Especialidades: Gastroenterologia/Medicina de Emergência
Paciente do sexo masculino, 55 anos, portador de cirrose secundária a etilismo, procura prontoatendimento queixando-se de dor abdominal há dois dias.
Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 14 (desorientado), sem flapping, FC 110 bpm, PA 100x58mmHg, FR 16cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 37,0oC, enchimento capilar normal, ausculta pulmonar e ausculta cardíaca normais, abdômen globoso, flácido, indolor, com presença de macicez móvel e no flanco, além de semicírculos de Skoda, e o toque retal não tem achados patológicos.
O paciente foi conduzido para sala de emergência onde foi colocado sob monitorização. Foi pego acesso venoso em veia cefálica e foram colhidos exames de sangue, cujos resultados foram os seguintes:
- Ureia: 48mg/dL;
- Cr: 1,03 mg/dL;
- Na: 135mEq/L;
- K: 4,0 mEq/L;
- Glicemia: 110 mg/dL;
- Hb 11,8g/dL;
- Leucócitos: 12,78 mil/mm³
- Plaquetas: 81 mil;
- Albumina: 1,9g/dL;
- Bilirrubina Direta: 4,85mg/dL;
- Bilirrubina Indireta: 1,62 mg/dL;
- INR: 1,8.
Foi feita também tomografia de crânio sem alterações.
Com base no quadro clínico do paciente, foi realizada paracentese diagnóstica com saída de líquido amarelo citrino. A análise do líquido mostrou o seguinte:
- Albumina: 0,1g/dL;
- Proteínas totais: 0,6g/dL;
- Glicose: 148 mg/dL;
- Total de células nucleadas: 1340 /mm³ (77% neutrófilos, 10% linfócitos);
- Cultura aeróbia do líquido ascítico: Klebsiella pneumoniae (multissensível).
Estamos diante de um caso de paciente cirrótico por álcool que procura o pronto-socorro com quadro de dor abdominal além de desorientação e flapping.
Inicialmente já temos um quadro clínico compatível com encefalopatia hepática, e aparentemente a única pista que temos da etiologia vem da dor abdominal do paciente.
Os exames iniciais não têm achados que possam explicar a encefalopatia como distúrbios de sódio (hipo ou hipernatremia), injúria renal, ou distúrbio de glicemia. Além disso foi realizada tomografia de crânio que descartou hematomas ou outras lesões que pudessem explicar o quadro.
Realizou-se então paracentese, cujo primeiro resultado a ser analisado é o Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA). Neste caso, temos um GASA de 1,8 (1,9 – 0,1), o que configura um transudato por provável hipertensão portal secundária à cirrose.
Aqui, o que temos de informação é o suficiente para colocar o paciente como suspeito de uma PBE (peritonite bacteriana espontânea).
Ao vermos que o paciente tem 1.340 células com predomínio de neutrófilos (77%), fica fácil chegar no diagnóstico de uma ascite neutrofílica (mais de 250 polimorfonucleares). Mas completando o diagnóstico de PBE temos a cultura positiva com uma bactéria gram-negativa que está entre as mais frequentes causas de PBE (a bactéria mais frequente é a E.coli).
Sendo assim, podemos dizer que o paciente tem dois diagnósticos agudos: encefalopatia hepática e PBE.
A conduta neste caso envolve antibioticoterapia, sendo que no Brasil recomendamos o uso de ceftriaxone 2g/dia. O tratamento deverá ser feito por cinco a sete dias. Além disso, o paciente tem que receber medidas para encefalopatia, que inicialmente pode ser a prescrição de lactulose VO e a realização de um clister glicerinado ou fleet enema.
Um detalhe que deve ser observado na prescrição deste paciente é que é um candidato a profilaxia para síndrome hepato-renal (paciente com PBE e Cr > 1,0 e/ou Bilirrubinas > 4,0). Então, está indicado realizar albumina 1,5g/kg no D1 de antibióticos e mais 1g/kg no D3 de tratamento.
Para a alta deste paciente, é obrigatória a prescrição de profilaxia secundária para novas PBEs, com introdução de norfloxacino 400mg/dia VO em uso contínuo.
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