Especialidades: Nefrologia/Hematologia/Medicina Hospitalar
Paciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, em uso regular de amlodipino (5mg 1x/dia), procura atendimento de pronto-socorro por quadro evolutivo de queda do estado geral há quatro semanas, sendo que nas últimas 48h passou a ter rebaixamento do nível de consciência.
Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 13, FC 90 bpm, PA 120x68mmHg, FR 14cpm, SatO2 93% em ar ambiente, Temperatura 36,9oC, enchimento capilar normal, ausculta pulmonar normal, e ausculta cardíaca normal, propedêutica abdominal e de membros sem alterações.
Foram realizados alguns exames iniciais, a saber:
• Ureia: 133mg/dL;
• Cr: 4,93 mg/dL;
• Na: 133mEq/L;
• K: 4,5 mEq/L;
• Fósforo: 5,6 mg/dL;
• Magnésio: 2,19 mg/dL;
• Cálcio total: 23,8 mg/dL; Cálcio iônico: 7,34 mg/dL
• pH: 7,39 (venoso); Bicarbonato: 25,8 mmol/L;
• Glicemia: 110 mg/dL;
• Hb 6,8g/dL; Ht: 22,5%
• Leucócitos: 7,78 mil/mm³ (48% segmentados, 23% linfócitos)
• Plaquetas: 81 mil;
• Albumina: 1,9g/dL
• Globulinas: 12,6g/dL;
• Proteína C Reativa: 7,0 mg/L;
• Urina 1 sem alterações
• Radiografia de tórax sem achados agudos.
A paciente foi internada pela Injúria Renal Aguda e pela Hipercalcemia. Foi então pensada em uma hipótese diagnóstica que levou à coleta de eletroforese de proteínas, que podemos ver de forma gráfica na imagem 1:
Imagem 1. Eletroforese de Proteínas
O laudo da eletroforese de proteínas foi o seguinte:
Presença de componente monoclonal na região de gamaglobulina, com concentração de 8,5 g/Dl
Foi também acrescentada à pesquisa alguns outros exames:
Imunofixação: Presença de paraproteínas IgG/Kappa
IgG: 12261 mg/dL (Adultos: 952 a 1538 mg/dL)
IgM: 1,7 mg/dL (Adultos: 73 a 171 mg/dL)
IgA: 8,3 mg/dL (Adultos: 69,0 a 382,0mg/dL)
Beta-2 microglobulina: 41,0 µg/mL (1,0 - 1,7 µg/mL)
Foi realizado então mielograma, que revelou uma medula hipercelular, com infiltração maciça de plasmócitos (92,4%), alguns binucleados e com nucléolos.
Com base nesse achados foi então fechado o diagnóstico de Mieloma Múltiplo. Os critérios diagnósticos para Mieloma Múltiplo são os descritos na Tabela 1.
Tabela 1. Critérios Diagnósticos para Mieloma Múltiplo
Todos os três critérios devem estar presentes: |
1. Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária |
2. Presença e clones de plasmócitos na medula óssea ou um plasmocitoma |
3. Presença de lesão orgânica associada como: |
- hipercalcemia |
- lesões ósseas líticas |
- anemia |
- insuficiência renal |
Normalmente, os achados clínicos que apontam para o diagnóstico de mieloma múltiplo têm frequência variada, conforme estatísticas descritas em literatura:
Anemia – 73%
Dor óssea - 58%
Elevação de creatinina – 48%
Fadiga /Fraqueza Generalizada – 32%
Hipercalcemia – 28%
Perda ponderal – 24%
Parestesias – 5%
Hepatomegalia – 4%
Esplenomegalia – 1%
Linfadenopatia – 1%
Febre – 0,7%
Na vigência de um quadro suspeito, o exame mais importante a se fazer é pesquisar a presença de um pico monoclonal sérico ou urinário, o que se consegue verificar fazendo uma eletroforese de proteínas, como neste caso. A eletroforese de proteínas consegue demonstrar um pico em 82% dos casos. O mielograma, feito geralmente a seguir, acaba apenas por fechar o diagnóstico.
Um detalhe interessante é que os plasmócitos podem produzir imunoglobulinas de cadeia pesada e de cadeia leve, apenas de cadeia leve, ou nenhuma, sendo que a frequência que é identificada quando se faz imunofixação sérica é a seguinte:
IgG: 52%
IgA: 21%
Cadeia leve Kappa ou Lambda (Bence Jones): 16%
IgD: 2%
Biclonal: 2%
IgM: 0,5%
Casos Negativos: 6,5%
Neste caso, o que observamos na imunofixação foi exatamente um predomínio de IgG e Kappa. Ao fazer a imunofixação, a sensibilidade do diagnóstico de 82% da eletroforese sobe para 93%. Outro achado que vem em conjunto é que o nível sérico de uma ou mais imonoglobulinas envolvidas (por exemplo, IgM e IgA nos casos de mielomas IgG) estão reduzidas em 91% dos casos, sendo que quando há duas em níveis baixos, isso ocorre em 73% dos pacientes. Este caso exemplifica bem isso, pois a paciente tinha níveis baixos tanto de IgM quanto de IgA.