Caso Clínico – Neurotoxoplasmose
Quadro Clínico
Paciente do sexo feminino, 36 anos, portadora de AIDS em uso irregular de terapia antirretroviral, não sabendo também referir seu último CD4 dosado, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de rebaixamento do nível de consciência há três dias associada à intensa cefaleia. Familiares relatam queixa de cefaleia há uma semana que precedeu o quadro de sonolência.
Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 12 (AO:3, RM: 5, RV: 4), FC 88bpm, PA 120x68mmHg, FR 14cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 36,9oC, ausculta pulmonar e ausculta cardíaca sem alterações, exame abdominal com propedêutica normal.
Foi feita hipótese diagnóstica sindrômica de delirium e de cefaleia secundária. Realizou-se, então, tomografia de crânio com contraste para avaliação do quadro (Imagem 1).
Imagem 1. Tomografia de Crânio
Diagnóstico e Discussão
O laudo da tomografia descrevia o seguinte:
“Lesão focal, hipodensa, na região subcortical frontal esquerda, medindo em torno de 3,0 x 3,0 x 3,5 cm. Apresenta edema perilesional, determinando efeito de massa com apagamento de cisternas e sulcos corticais adjacentes. Comprime o corno anterior do ventrículo lateral esquerdo, sem desvio de estruturas da linha mediana”.
Uma vez que a paciente é portadora de AIDS em uso irregular de medicações, apresentando-se com cefaleia e confusão mental, esta imagem prontamente levou à hipótese diagnóstica de neurotoxoplasmose. Ainda assim, seria possível pensar em algum diferencial como linfoma de Sistema Nervoso Central, ou até mesmo tuberculoma, um diferencial que deve ser considerado em nosso meio dada a alta prevalência de tuberculose. Para tentar concluir o diagnóstico, foi realizada ressonância nuclear magnética de encéfalo, que pode ser vista nas imagens 2 e 3.
Imagem 2. Ressonância Nuclear Magnética – T1
Imagem 3. Ressonância Nuclear Magnética – T2
A ressonância (RNM) que foi feita para complementar o diagnóstico e fazer o diferencial descrevia o seguinte:
“Lesão nucleocapsular à esquerda, associada a discreto efeito de massa, cujas características sugerem processo inflamatório/infeccioso, destacando-se entre estes a toxoplasmose”
Com base nessa RNM, fechou-se o diagnóstico de neurotoxoplasmose. A encefalite por toxoplasma normalmente se manifesta com febre, cefaleia, alterações do estado mental, e as queixas neurológicos focais ou convulsões. Achados laboratoriais incluem a presença de anticorpos para toxoplasmose, o que é consistente com a exposição no passado, e imunossupressão avançada com contagens de CD4 <100 células / microL.
O diagnóstico presuntivo da neurotoxoplasmose é feito desde que se trate de um paciente com uma contagem de CD4 <100 células / microL, haja anticorpos IgG positivos para T. gondii e o paciente não venha em uso de profilaxia recente contra a toxoplasmose, e que sejam vistas lesões reforço anelar em imagens de encéfalo. A linha inicial de tratamento para estes casos é feita com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, por pelo menos seis semanas, que deve ser seguida por uma profilaxia secundária com as mesmas medicações. A profilaxia secundária pode ser descontinuada em pacientes assintomáticos que tenham concluído o tratamento inicial e que mantenham uma contagem de células CD4> 200 células / microL por pelo menos seis meses.