Artrite Reumatoide
Quadro Clínico
Paciente feminino, 39 anos, que não faz seguimento regular com médico, procura atendimento por conta de quadro de dor em mãos e punhos que se iniciou há alguns anos (não sabe precisar), passando há cerca de dois anos a acometer também joelhos e tornozelos. Ela relata que a dor é mais intensa logo pela manhã, o que gera dificuldade inclusive para sair da cama. Você repara ao exame físico nas mãos e punhos da paciente (imagem 1):
Imagem 1 – Exame físico
Diagnóstico e Discussão
Esta paciente apresenta deformidades e um quadro clínico altamente sugestivos de artrite reumatoide. A artrite reumatoide (AR) é uma poliartrite simétrica, inflamatória, periférica de etiologia desconhecida. Ele normalmente leva à deformidade através do alongamento de tendões e ligamentos e destruição de articulações através da erosão da cartilagem e do osso.
O diagnóstico da artrite reumatoide (AR) pode ser feita quando as seguintes características clínicas estão todas presentes:
- Artrite inflamatória envolvendo três ou mais articulações;
- Fator reumatoide (FR) positivo e/ou anticorpo antiproteínas citrulinadas, como o anticorpo anticitrulina (AAC);
- Níveis elevados de proteína C reativa (PCR) ou a taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS);
- Doenças com características clínicas semelhantes tendo sido excluídas, particularmente artrite psoriática, poliartrite viral aguda, gota poliarticular ou doença de depósito de pirofosfato de cálcio e lúpus eritematoso sistêmico (LES);
- A duração dos sintomas é superior a seis semanas.
Estes critérios são consistentes com o Colégio Americano de Reumatologia 2010 (ACR) e a Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) quanto à classificação para a AR.
Utilizando os critérios de classificação 2010 ACR/EULAR para a AR, a classificação como AR definitiva baseia-se na presença de sinovite em pelo menos uma articulação, a ausência de um diagnóstico alternativo que melhor explique a sinovite, e na realização de uma pontuação total de, pelo menos, 6 (de 10 possíveis) das pontuações individuais em quatro domínios. A pontuação mais alta atingida em um determinado domínio é utilizada para este cálculo. Esses domínios e seus valores são:
1.Número e local das articulações envolvidas
a.2-10 grandes articulações (de entre os ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos) = 1 ponto
b.1-3 pequenas articulações (de entre as articulações metacarpofalangeanas, juntas proximais interphalangeal, segundo ao quinto articulações metatarsophalangeal, juntas polegar interfalangianas e punhos) = 2 pontos
c.4-10 pequenas articulações = 3 pontos
d.Maior que 10 articulações (incluindo, pelo menos, um pequeno conjunto) = 5 pontos
2.Anormalidade sorológica (fator reumatoide ou anticorpo anticitrulina)
a.baixa positividade (acima do limite superior do normal - LSN) = 2 pontos
b.alta positividade (maior do que três vezes o LSN) = 3 pontos
3.Eleva atividade de fase (VHS ou PCR acima do LSN) = 1 ponto
4.Duração dos sintomas de pelo menos seis semanas = 1 ponto
Além daqueles com os critérios acima referidos, que são mais adequados para pacientes com recém diagnosticados com a doença, os seguintes pacientes são classificados como tendo AR:
- Pacientes com doença erosiva típica de AR com uma história compatível com cumprimento dos critérios acima referidos;
- Pacientes com doença de longa data, incluindo aqueles cuja doença está inativa (com ou sem tratamento), que já cumpriu os critérios acima com base nos dados disponíveis, retrospectivamente.
Bibliografia
Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet 2009; 373:659.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62:2569.