Hemorragia Intraparenquimatosa
Quadro Clínico
Paciente feminina, 83 anos, trazida ao pronto-socorro com um dia de cefaleia hemicrania à direita associada à confusão mental e movimentos involuntários de membro superior esquerdo. Portadora de hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial crônica, fazia uso de AAS, metoprolol, furosemida, losartan, amiodarona e anticoagulada com apixaban. Foi realizada ressonância nuclear magnética na paciente, cujas imagens podemos ver em T1 e T2 (respectivamente, imagem 1 e imagem 2).
Imagem 1 – RNM Encéfalo T1
Imagem 2 – RNM Encéfalo T2
Diagnóstico e Discussão
O principal achado da RNM foi o seguinte:
Hematoma intraparenquimatoso agudo temporal direito medindo cerca de 3,0 cm no maior eixo, associado a edema hiperintenso perilesional, determinando apagamento dos sulcos entre os giros corticais cerebrais correspondentes e redução da amplitude do corno posterior do ventrículo lateral direito.
O que temos neste caso é um sangramento cerebral associado a um dos novos anticoagulantes orais, no caso o apixaban. Os riscos relativos de sangramento com o uso dos novos anticoagulantes orais (NACO) contra outros anticoagulantes (por exemplo, varfarina, heparina de baixo peso molecular) foram avaliados em vários cenários clínicos. Riscos de sangramento por NACOs são geralmente mais baixos ou similares aos de outros agentes, com algumas exceções (por exemplo, maior risco de sangramento gastrointestinal em pacientes com mais de 65 anos que receberam dabigatran 150 mg duas vezes por dia, em comparação com a varfarina).
O risco global de sangramento com os NACOs contra antagonistas da vitamina K foi avaliado em uma meta-análise de 12 estudos randomizados, que incluiu 102.607 pacientes com fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso. Comparado com antagonistas da vitamina K, os NACOs foram associados com menores riscos de sangramento maior (RR 0,72; IC 95% 0,62-,85), hemorragia fatal (RR 0,53; IC95% 0,43-0,64) e sangramento intracraniano (RR 0,43 ; IC95% 0,37-0,50); grande hemorragia gastrointestinal não aumentou (RR 0,94; IC95% 0,75-1,99).
O que é importante destacar é que não há reversos específico para sangramento por esses NACOs. Recentemente, estão sendo desenvolvidas drogas reversoras. Existe uma molécula chamada PER977 que poderá ser utilizada como reversor universal dos NACOs, mas ainda está em pesquisa. Possivelmente, ela será capaz de reverter a anticoagulação em poucos minutos. Especificamente, há um antídoto para dabigatran, o idarucizumabe, que foi testado em um trial como antídoto para essa droga, e teve resultados promissores.
Referências
Southworth MR, Reichman ME, Unger EF. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med 2013; 368:1272.
Sharma M, Cornelius VR, Patel JP, et al. Efficacy and Harms of Direct Oral Anticoagulants in the Elderly for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism: Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2015; 132:194.
Chai-Adisaksopha C, Crowther M, Isayama T, Lim W. The impact of bleeding complications in patients receiving target-specific oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Blood 2014; 124:2450.