Dissecção de Tronco Celíaco
Quadro Clínico
Paciente masculino, 49 anos, chega ao pronto-socorro relatando dor em facada na região do abdômen superior, irradiando para as costas. O paciente era apenas hipertenso em uso irregular de medicação (eram prescritos clortalidona, enalapril e anlodipino, todos em doses máximas). O exame físico mostrava um abdômen flácido, mas muito doloroso, sem visceromegalias. Os exames laboratoriais mostraram um aumento de lactato arterial com acidose metabólica, além de aumento de lipase, amilase e transaminases. Foi feita uma tomografia computadorizada de abdômen sob suspeita de um quadro de abdômen agudo. Podemos ver o achado principal na Imagem 1.
Imagem 1 – Tomografia Computadorizada de Abdômen
Diagnóstico e Discussão
O principal achado dessa tomografia é uma dissecção do tronco celíaco (note a falha de enchimento e dupla luz do vaso na imagem). A dissecção da artéria celíaca espontânea isolada é incomum, e o diagnóstico é raramente considerado em pacientes que têm dor abdominal aguda. Existem pouco mais de 30 relatos de casos na literatura. A dissecção arterial espontânea é cinco vezes mais comum em homens do que em mulheres, e a idade média dos pacientes é de aproximadamente 55 anos (um perfil muito parecido com o do paciente deste caso).
A dissecção da artéria celíaca espontânea tem sido geralmente associada com a hipertensão, arteriosclerose com degeneração da parede arterial, trauma, gravidez e arteriopatia; no entanto, não consegue se estabelecer uma causa definitiva em muitos casos. O sintoma mais comum é o aparecimento súbito de dor epigástrica ou dor em hipocôndrio. O exame físico, assim como em outras causas vasculares de dor abdominal, tende a ser pouco esclarecedor. O diagnóstico é feito por exame de imagem, sendo que a angiotomografia é o exame de escolha, mas também sendo viável a realização de ressonância magnética ou angiografia.
A progressão natural da dissecção da artéria celíaca espontânea não é totalmente compreendida. Sequelas graves incluem infarto do baço, hemorragia intraperitoneal e isquemia intestinal.
O tratamento clínico consiste de terapia anticoagulante. A administração de heparina contínua é recomendada, enquanto o paciente está em jejum ou até que a dor abdominal melhore. Depois pode ser feita troca para varfarina oral até completa resolução do quadro. Se a necessidade de terapia anticoagulante exceder seis meses, recomenda-se que uma estratégia invasiva seja considerada, já que a terapia com varfarina ao longo da vida não tem nenhum benefício comprovado em pacientes com dissecção da artéria celíaca.
A cirurgia é uma opção de tratamento quando a terapia clínica não for efetiva. Porém a tendência atual é realizar procedimento endovascular. As vantagens potenciais do uso de stent versus cirurgia incluem uma menor hospitalização, menos necessidade de anticoagulação, e exposição à radiação reduzida por menor necessidade de exames de imagem de controle. Desvantagens potenciais incluem trombose de stent, reestenose e sequelas relacionadas ao procedimento, tais como complicações de acesso. Fica a cirurgia, então, reservada para lesões que são inacessíveis através de uma abordagem endovascular ou para pacientes em que a angiografia é contraindicada.
Referências
DiMusto PD et al. Isoleted celiac artery dissection. J Vasc Surg. 2015 Apr;61(4):972-6.
Mousa AY et al. Nonoperative management of isolated celiac and superior mesenteric artery dissection: case report and review of the literature. Vascular. 2009 Nov-Dec;17(6):359-64.