Obstrução Urinária
Quadro Clínico
Paciente masculino, 68 anos, é trazido ao pronto-socorro com história de dor abdominal, evoluindo com rebaixamento do nível de consciência e queda da diurese. Durante a investigação é encontrada uma creatinina elevada, o que motiva a realização de ultrassom de vias urinárias. O achado é característico de hidronefrose bilateral, que podemos ver nas imagens 1 e 2.
Imagem 1- Hidronefrose no rim direito
Imagem 2- Hidronefrose no rim esquerdo
Discussão
A obstrução ao fluxo urinário pode ocorrer em qualquer local no trato urinário, e pode ser aguda ou crônica, total ou parcial, e unilateral ou bilateral. Seu reconhecimento e diagnóstico são fundamentais, uma vez que é uma condição prontamente reversível se rapidamente corrigida. Se não corrigida, pode predispor à infecção do trato urinário (ITU) e urosepse, e, eventualmente, causar doença renal terminal. A obstrução do trato urinário é um problema comum, mas uma causa relativamente rara de lesão renal aguda (IRA).
As causas variam em parte com base na localização da obstrução. Obstrução dentro do rim causa dilatação dos cálices individuais ou caliectasia. Possíveis causas de obstrução intrarrenal incluem pedras nos rins, carcinoma de células transicionais, coágulos sanguíneos e papilas descamadas. Obstrução na pelve renal ou distal a ela provoca caliectasia difusa ou hidronefrose. Obstrução ureteral pode resultar de pedras, carcinoma de células transicionais, compressão externa (tumores, aumento dos gânglios linfáticos, fibrose retroperitoneal), coágulos sanguíneos e bolas de fungos. Quando a obstrução for aliviada com um stent, a obstrução do stent pode levar à hidronefrose recorrente.
As causas mais comuns de obstrução bilateral incluem obstrução da bexiga (de válvulas de ampliação ou de uretra posterior na próstata) e bexiga neurogênica. Nas mulheres, câncer uterino, cervical, e do ovário, ou devem ser considerados quando hidronefrose unilateral ou bilateral é detectada.
Anormalidades anatômicas (incluindo válvula de uretra ou estenose, estenose e na junção ureterovesical ou ureteropelvica) representam a maioria dos casos em crianças. Em comparação, os cálculos são mais comuns em adultos jovens, enquanto a hipertrofia prostática ou carcinoma retroperitoneal ou neoplasias pélvicas, e cálculos são as causas primárias em pacientes mais velhos.
Geralmente, os pacientes apresentam um ou mais dos seguintes sintomas e sinais: dor; mudança na produção de urina; hipertensão; hematúria; aumento da creatinina sérica. Os achados laboratoriais característicos incluem uma análise de urina (urina tipo 1) relativamente normal ou com apenas algumas células brancas ou vermelhas. No entanto, hematúria significativa pode estar presente, dependendo da causa da obstrução. Os pacientes com obstrução crônica muitas vezes têm uma hipercalemia e acidose tubular renal distal, possivelmente devido à resistência mineralocorticóide com prejudicada reabsorção distal Na.
O diagnóstico é feito por exame de imagem, e o ultrassom é a modalidade de escolha. Deve ser realizado exame de imagem em todos os pacientes que se apresentam com insuficiência renal, de causa desconhecida. Para a maioria dos pacientes, um ultrassom negativo é suficiente para excluir um diagnóstico de obstrução.
Referências
Frokiaer J, Zeidel M. Urinary Tract Obstruction. In: Brenner and Rector's The Kidney, 9, Elsevier, New York 2011.
O'Neill WC. Atlas of renal ultrasonography, 1st ed., WB Saunders, Philadelphia 2000.
Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy. Kidney Int 1983; 23:414.