Abscesso Epidural
Quadro Clínico
Paciente masculino, 37 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2, teve meningite bacteriana tratada há cerca de dois meses. Desde a época da meningite relata intensa dor lombar e episódios de febre mesmo após término do antibiótico. Por persistir sintomático nas últimas semanas volta a procurar pronto-socorro. A investigação motiva a realização de uma ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna lombar, que podemos ver nas imagens 1 e 2.
Imagem 1- Ressonância Magnética
Imagem 2- Ressonância Magnética
Discussão
Nesta RNM podemos observar uma coleção epidural posterior envolvendo de L1 à L3, com realce espesso e finamente irregular pelo meio de contraste e halo periférico de hipossinal em T2, compatível com abcesso, tratando-se, portanto, de abscesso epidural.
Abscessos epidurais são bastante raros, mas ao mesmo tempo são considerados complicações graves de infecções de sistema nervoso central. Normalmente, as bactérias chegam ao espaço epidural por via hematogênica, ou por extensão de tecidos infectados nas proximidades, como uma vértebra, um músculo psoas, ou por um procedimento como uma anestesia epidural.
Alguns fatores de risco são relacionados a essa rara infecção, e incluem a presença de cateteres peridurais (principalmente os deixados para controle de analgesia que permanecem por mais tempo), complicações da cirurgia da coluna vertebral ou outros procedimentos invasivos locais. Fatores relacionados ao paciente incluem o paciente ser diabético, etilista, infectado pelo HIV, usar drogas injetáveis, ou ter uma infecção com bacteremia. Infelizmente, em cerca de um terço dos casos não é possível identificar uma origem para a infecção.
A principal bactéria envolvida é o Staphylococcus aureus (2/3 dos casos causadas por bactérias); mas ainda vale lembrar-se de bacilos gram-negativos, outros estafilococos, estreptococos e anaeróbios.
O quadro clínico pode ser inespecífico em boa parte dos casos, mas a tríade diagnóstica clássica consiste de febre, dores na coluna e déficits neurológicos. E a chave para o diagnóstico é pensar na possibilidade do abscesso epidural, uma vez que trata-se de condição rara. Não é surpreendente que o diagnóstico seja feito com pouca frequência. A confirmação diagnóstica depende de exame de imagem, sendo a melhor escolha a realização de RNM.
As bases do tratamento incluem redução no tamanho e posterior eliminação da massa inflamatória e erradicação do organismo causador. Para isso é necessário drenagem local e antibióticos. Na maioria dos casos, a descompressão cirúrgica precoce com drenagem, de preferência, dentro das primeiras 24 horas após o paciente chegar ao hospital, é o fator crítico que vai melhorar o prognóstico final. A cobertura com antibióticos é empiricamente direcionada para cobertura de estafilococos, estreptococos e bacilos Gram negativos. Um regime adequado é oxacilina ou vancomicina associados a metronidazol e uma cefalosporina como cefotaxima, ceftriaxona, ou ceftazidima. Descalonamento deve ser feito em caso de identificação do agente. O tratamento antibiótico deve ser feito por seis a oito semanas ou até resolução da lesão em imagem de RNM, que deve ser feita como controle.
Referências
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Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, Rigamonti D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol 2009; 8:292.
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