Constipação em idoso e Fecaloma
Quadro Clínico
Paciente masculino de 65 anos, acamado há cinco anos por demência, é trazido ao pronto-socorro por dor abdominal e distensão. Família refere que paciente não vem evacuando nos últimos dias. O paciente apresenta fáscies de dor à palpação abdominal. São solicitados exames e uma tomografia de abdômen e pelve que podemos ver na imagem 1.
Imagem 1- Tomografia de pelve
Discussão
Este paciente tem um grande fecaloma na região do reto, demonstrando um sintoma grave dentro do contexto da constipação.
De acordo com os critérios de Roma III, constipação funcional é definida por qualquer um dos seguintes itens: esforço, fezes duras irregulares, sensação de evacuação incompleta, uso de manobras digitais, sensação de obstrução anorretal ou bloqueio com 25% dos movimentos intestinais e diminuição na frequência de evacuações (menos de três evacuações por semana). Esses sinais e sintomas devem ser referidos nos últimos três meses, com início dos sintomas seis meses antes do diagnóstico, fezes moles raramente deve estar presente sem o uso de laxantes, e deve haver critérios suficientes para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável.
A prevalência de constipação em idosos não foi bem definida, variando de 24 a 50%. A etiologia da constipação nesses pacientes muitas vezes é multifatorial. Condições associados à constipação incluem doenças endócrinas ou metabólicas, distúrbios neurológicos, distúrbios miogênicos e medicamentos.
O fecaloma em si, ou impactação fecal, é decorrente em geral de constipação associada à incontinência em adultos idosos e geralmente institucionalizada. Geralmente, o fecaloma é resultado da incapacidade da pessoa para detectar e responder à presença de fezes no reto. A diminuição da mobilidade e percepção sensorial reduzidas são também associadas.
O diagnóstico de fecaloma é confirmado através da realização de um exame retal. A chave para o diagnóstico está em encontrar uma copiosa quantidade de fezes no reto. É importante notar que fecalomas podem ocorrer na extremidade proximal do reto ou do cólon sigmoide, e o toque retal será negativo para o diagnóstico. Se a suspeita clínica de um fecaloma é alta, uma radiografia abdominal deve ser obtida.
Na ausência de uma perfuração suspeita ou sangramento maciço, a conduta nos casos de fecaloma envolve desimpactação das fezes, seguido pela implementação de um regime de manutenção para prevenir a recorrência. Sugere-se inicialmente desimpactação digital para fragmentar um grande bolo fecal para facilitar sua passagem através do canal anal. Subsequentemente um enema de água quente com óleo mineral (ou ainda glicerina) pode ser administrado para amaciar a impacção e auxiliar o esvaziamento de fezes do reto e do cólon distal. Uma vez que o cólon distal tenha sido parcialmente esvaziado com desimpactação e enemas, uma possibilidade é administrar polietileno glicol (PEG) por via oral ou por uma sonda nasogástrica.
Caso essas medidas não sejam suficientes, pode-se tentar anestesia local para relaxar o canal anal e músculos do assoalho pélvico, em conjunto com a massagem abdominal para ajudar na saída das fezes. Em casos raros, pode ser necessário utilizar um colonoscópio para fragmentar as fezes no cólon distal. Em tais casos, um enema de óleo mineral antes da colonoscopia pode ajudar a amaciar o bolus fecal. Se tais medidas não forem suficientes ou se há dor abdominal significativa sugerindo perfuração iminente ou isquemia, a conduta é cirúrgica.
Referências
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