Massa nas Adrenais

Quadro Clínico

Homem de 59 anos, com quadro de emagrecimento, náuseas e astenia intensa, está sendo investigado ambulatorialmente. Ele vem ao retorno com o exame mais recentemente realizado: uma tomografia de abdômen. Na imagem 1 temos um corte com um achado não usual.

 

Imagem 1- Tomografia de Abdômen

 

 

Discussão

Podemos observar nessa tomografia um grande aumento das adrenais (massas acima dos polos renais, laterais à aorta, que aparece contrastada na imagem). Poderíamos caracterizar esse achado com “incidentalomas adrenais”, em um primeiro momento. Qualquer massa adrenal de ao menos 1cm achada em um exame de imagem abdominal ao acaso pode receber essa denominação. O achado de incidentalomas adrenais ocorre em menos de 0,5% das tomografias de abdômen, sendo que a prevalência aumenta em idosos, podendo ser achado de tomografia na ordem de 10% dos pacientes na faixa etária superior. Os achados também são mais frequentes em obesos, diabéticos e hipertensos.

Nesse caso, em específico, temos massas bilateralmente. O achado bilateral ocorre em 10 a 15% dos pacientes onde se encontra incidentaloma. As causas são diversas:

 

-Doença metastática (cerca de 10% dos casos);

-Hiperplasia adrenal congênita;

-Adenomas corticais;

-Linfoma;

-Infecção (tuberculose, fungos);

-Hemorragia;

-Cushing dependente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH);

-Feocromocitoma;

-Aldosteronismo primário;

-Amiloidose;

-Doenças infiltrativas nas adrenais;

-Hiperplasia macronodular bilateral.

 

A avaliação para malignidade leva em conta, primeiramente, o tamanho. Por exemplo, usando um cutoff de 4cm, há 93% de sensibilidade para detecção de um carcinoma adrenocortical. A densidade vista na tomografia também pode auxiliar. Se as medidas da massa adrenal tiveram <10 HU (unidades Hounsfield, que medem densidade) em TC sem contraste (isto é, a massa tem a densidade de gordura), a probabilidade de ser um adenoma benigno é quase 100%. Em alguns estudos, uma TC sem contraste com massa adrenal com HU <=10 ou uma combinação do tamanho do tumor <=4 cm e HU <=20 são capazes de excluir os não adenomas em 100% dos casos.

Mas vamos descrever o conjunto de características que descrevem os principais diagnósticos do ponto de vista radiológico:

 

Adenomas benignos: densidade homogênea, bordas suaves e bem delimitadas, diâmetro inferior a 4 cm, localização unilateral, atenuação na TC <10 HU, rápida eliminação de contraste (10 minutos após a administração de contraste, há washout absoluto > 50%), isointensidade com fígado em ressonância magnética (RM) em T1 e T2;

 

Feocromocitomas: atenuação na TC > 20 HU, aumento da vascularização da massa, atraso na eliminação de contraste (10 minutos após a administração de contraste, há washout absoluto < 50%), alto sinal em T2 na RM, alterações císticas e hemorrágicas, tamanho variável e pode ser bilateral;

 

Carcinoma adrenocortical: forma irregular, densidade não homogênea por causa de áreas centrais de baixa atenuação devido à necrose tumoral, calcificação dentro do tumor, diâmetro geralmente> 4 cm, localização unilateral, atenuação em TC > 20 HU, não homogênea ao contraste intravenoso na TC, atraso na eliminação de contraste (10 minutos após a administração de contraste, há washout absoluto < 50%), hipointensidade em comparação com fígado em T1 na RM, e intensidade de sinal intermediária a alta em T2, alta captação em PET-FDG, evidência de invasão local ou metástases;

 

Metástase adrenal: forma irregular e natureza não homogênea, tendência para ser bilateral, atenuação na TC > 20 HU e realce com contraste intravenoso, atraso na eliminação de contraste (10 minutos após a administração de contraste, há washout absoluto < 50%), isointensidade ou um pouco menos intenso do que o fígado em T1 na RM e alta intensidade de sinal em T2 (o que representa um aumento do teor de água), elevado valor de absorção padronizado na varredura PET-FDG.

 

Referências

Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, et al. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 2011; 164:851.

 

Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356:601.

 

Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Incidentally discovered adrenal tumors: endocrine and scintigraphic correlates. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:55.

 

Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4106.