Nódulo Pulmonar

Quadro Clínico

Mulher de 52 anos, tabagista há 30, diabética em uso de metformina 850mg 3x/dia, procurou médico, pois gostaria de realizar um check-up. A paciente não tem sintomas que possam direcionar qualquer diagnóstico. O médico indicou uma tomografia de tórax. A imagem  contém uma alteração: há um nódulo pulmonar heterogêneo na porção superior do lobo inferior esquerdo. Seu tamanho é de 16mm no maior eixo.

 

Imagem 1- Tomografia de tórax com nódulo em pulmão esquerdo

 

 

Discussão

Esta paciente apresenta um nódulo pulmonar solitário. Esse é um problema clínico bastante usual. Estudos de rastreamento em tabagistas mostram prevalências de nódulos pulmonares solitários de pelo menos 50%. Normalmente um nódulo pulmonar solitário se define como tendo até 30mm (maiores do que 30mm são considerados massas), circunscrito e envolto em parênquima pulmonar (exatamente como neste caso). A maioria dos pacientes é assintomático ao achado.

O diagnóstico diferencial é o ponto mais importante no manejo do paciente. Há uma série de causas diferentes, tanto benignas quanto malignas, que podemos ver respectivamente nas tabelas 1 e 2.

Entre as causas malignas, destacamos os cânceres de pulmão. O que mais frequentemente se apresenta como nódulo solitário é o adenocarcinoma (50%), seguido do carcinoma de células escamosas (25%). Quanto à doença metastática, em um paciente com sabida neoplasia extratorácica maligna, a probabilidade de o nódulo solitário ser metástase é de 25%. A maior parte dos tumores carcinoides se apresenta como endobrônquico, mas 20% das vezes se apresentam como nódulo pulmonar solitário.

Entre as causas benignas, os granulomas infecciosos correspondem a 80% dos nódulos pulmonares benignos. As doenças mais frequentes são histoplasmose, coccidioidomicose e micobactérias. Normalmente se apresentam como uma lesão bem demarcada e calcificada. Abscessos bacterianos são menos frequentes dentre as causas infecciosas e podem estar mais associados ao Staphylococcus aureus. Tumores benignos correspondem a outra parte importante dos nódulos, sendo que os hamartomas são 10% das etiologias benignas de nódulo pulmonar solitário.

Existem alguns fatores de risco para malignidade. O primeiro é a idade: entre 35 e 39 anos o risco é de 3%, de 40 a 49 anos é de 15%, de 50 a 59 anos é de 43% e a partir dos 60 anos é de 50%. O segundo ponto, mas talvez ainda mais importante, é o paciente ser tabagista. Outros fatores de risco são história familiar de malignidade, sexo feminino, presença de enfisema, doença maligna prévia e exposição a asbestos.

As características do nódulo também são preditoras de malignidade. O tamanho do nódulo é um destes preditores: < 5mm: < 1%; 5 a 9mm: 2 a 6%; 8 a 20mm: 18%; > 20mm: > 50%. A atenuação é outro componente. Nódulos completamente sólidos têm menor probabilidade de serem malignos. Outro ponto é o crescimento do nódulo ao ser acompanhado. Tradicionalmente, um nódulo que não mude de tamanho ao longo de dois anos é considerado benigno. A borda também é importante. O risco de malignidade é mais baixa com bordas lisas (20%) e maior naqueles com bordas irregulares: recortado (60%), espiculado (90%), coroa radiada (95%). Calcificação assimétrica ou excêntrica também sugere malignidade. E por último, a localização. Quanto mais alta, maior a chance de malignidade. Dois terços das lesões malignas são encontradas em lobos superiores.

 

Tabela 1 – Causas Benignas de nódulo pulmonar Solitário

 

Granulomas Infecciosos	Histoplasmose Coccidioidomicose Tuberculose Micobactéria atípica Criptococose Blastomicose
Outras Infecções	Abscesso bacteriano Dirofilaria immitis Cisto de equinococo Ascaridíase Pneumocystis jirovecii Aspergiloma
Neoplasias Benignas	Hamartoma Lipoma Fibroma Neurofibroma Leiomioma Angioma
Vasculares	Má-formação arteriovenosa Varizes pulmonares Hematoma Infarto pulmonar
Desenvolvimento	Cisto broncogênico
Inflamatória	Granulomatose com poliangeíte (Wegener) Nódulo reumatoide Sarcoidose
Outras	Amiloidoma Atelectasia circular Linfonodo intrapulmonar Pseudotumor (líquido loculado) Impactação mucoide

 

Tabela 2 – Causas Malignas de nódulo pulmonar Solitário

 

Carcinoma broncogênico	Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas Carcinoma de grandes células Carcinoma de pequenas células
Lesão metastática	Mama Cabeça e pescoço Melanoma Cólon Rim Sarcoma Tumor de células germinativas Outros
Outros	Tumor carcinoide pulmonar Linfoma extranodal Plasmocitoma Schwanoma

 

 

Referência

Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:2535

 

Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med 1993; 14:111.

 

Trunk G, Gracey DR, Byrd RB. The management and evaluation of the solitary pulmonary nodule. Chest 1974; 66:236.

 

Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:272.