Mulher de 52 anos, tabagista há 30, diabética em uso de metformina 850mg 3x/dia, procurou médico, pois gostaria de realizar um check-up. A paciente não tem sintomas que possam direcionar qualquer diagnóstico. O médico indicou uma tomografia de tórax. A imagem contém uma alteração: há um nódulo pulmonar heterogêneo na porção superior do lobo inferior esquerdo. Seu tamanho é de 16mm no maior eixo.
Imagem 1- Tomografia de tórax com nódulo em pulmão esquerdo
Esta paciente apresenta um nódulo pulmonar solitário. Esse é um problema clínico bastante usual. Estudos de rastreamento em tabagistas mostram prevalências de nódulos pulmonares solitários de pelo menos 50%. Normalmente um nódulo pulmonar solitário se define como tendo até 30mm (maiores do que 30mm são considerados massas), circunscrito e envolto em parênquima pulmonar (exatamente como neste caso). A maioria dos pacientes é assintomático ao achado.
O diagnóstico diferencial é o ponto mais importante no manejo do paciente. Há uma série de causas diferentes, tanto benignas quanto malignas, que podemos ver respectivamente nas tabelas 1 e 2.
Entre as causas malignas, destacamos os cânceres de pulmão. O que mais frequentemente se apresenta como nódulo solitário é o adenocarcinoma (50%), seguido do carcinoma de células escamosas (25%). Quanto à doença metastática, em um paciente com sabida neoplasia extratorácica maligna, a probabilidade de o nódulo solitário ser metástase é de 25%. A maior parte dos tumores carcinoides se apresenta como endobrônquico, mas 20% das vezes se apresentam como nódulo pulmonar solitário.
Entre as causas benignas, os granulomas infecciosos correspondem a 80% dos nódulos pulmonares benignos. As doenças mais frequentes são histoplasmose, coccidioidomicose e micobactérias. Normalmente se apresentam como uma lesão bem demarcada e calcificada. Abscessos bacterianos são menos frequentes dentre as causas infecciosas e podem estar mais associados ao Staphylococcus aureus. Tumores benignos correspondem a outra parte importante dos nódulos, sendo que os hamartomas são 10% das etiologias benignas de nódulo pulmonar solitário.
Existem alguns fatores de risco para malignidade. O primeiro é a idade: entre 35 e 39 anos o risco é de 3%, de 40 a 49 anos é de 15%, de 50 a 59 anos é de 43% e a partir dos 60 anos é de 50%. O segundo ponto, mas talvez ainda mais importante, é o paciente ser tabagista. Outros fatores de risco são história familiar de malignidade, sexo feminino, presença de enfisema, doença maligna prévia e exposição a asbestos.
As características do nódulo também são preditoras de malignidade. O tamanho do nódulo é um destes preditores: < 5mm: < 1%; 5 a 9mm: 2 a 6%; 8 a 20mm: 18%; > 20mm: > 50%. A atenuação é outro componente. Nódulos completamente sólidos têm menor probabilidade de serem malignos. Outro ponto é o crescimento do nódulo ao ser acompanhado. Tradicionalmente, um nódulo que não mude de tamanho ao longo de dois anos é considerado benigno. A borda também é importante. O risco de malignidade é mais baixa com bordas lisas (20%) e maior naqueles com bordas irregulares: recortado (60%), espiculado (90%), coroa radiada (95%). Calcificação assimétrica ou excêntrica também sugere malignidade. E por último, a localização. Quanto mais alta, maior a chance de malignidade. Dois terços das lesões malignas são encontradas em lobos superiores.
Tabela 1 – Causas Benignas de nódulo pulmonar Solitário
Granulomas Infecciosos |
Histoplasmose Coccidioidomicose Tuberculose Micobactéria atípica Criptococose Blastomicose |
Outras Infecções |
Abscesso bacteriano Dirofilaria immitis Cisto de equinococo Ascaridíase Pneumocystis jirovecii Aspergiloma |
Neoplasias Benignas |
Hamartoma Lipoma Fibroma Neurofibroma Leiomioma Angioma |
Vasculares |
Má-formação arteriovenosa Varizes pulmonares Hematoma Infarto pulmonar |
Desenvolvimento |
Cisto broncogênico |
Inflamatória |
Granulomatose com poliangeíte (Wegener) Nódulo reumatoide Sarcoidose |
Outras |
Amiloidoma Atelectasia circular Linfonodo intrapulmonar Pseudotumor (líquido loculado) Impactação mucoide |
Tabela 2 – Causas Malignas de nódulo pulmonar Solitário
Carcinoma broncogênico |
Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas Carcinoma de grandes células Carcinoma de pequenas células |
Lesão metastática |
Mama Cabeça e pescoço Melanoma Cólon Rim Sarcoma Tumor de células germinativas Outros |
Outros |
Tumor carcinoide pulmonar Linfoma extranodal Plasmocitoma Schwanoma |
Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:2535
Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med 1993; 14:111.
Trunk G, Gracey DR, Byrd RB. The management and evaluation of the solitary pulmonary nodule. Chest 1974; 66:236.
Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:272.