pneumotórax hipertensivo
Quadro Clínico
Paciente do sexo masculino, com 8 anos de idade, portador de asma grave, foi internado em terapia intensiva devido a grave crise de broncoespasmo. Em decorrência da não melhora clínica e da presença de insuficiência respiratória e de indícios de choque em fase inicial, foi feita tomografia computadorizada (TC) de tórax, conforme a Figura 1, para avaliar outros potenciais diagnósticos que pudessem estar interferindo na melhora clínica.
Imagem 1 – TC de tórax (cortes finos).
TC: tomografia computadorizada.
Discussão
O paciente apresenta um pneumotórax hipertensivo, dada a insuficiência respiratória que se apresenta, sem melhora e na vigência de choque em fase inicial. A primeira indicação de tratamento para o caso é a aspiração simples. Para realizá-la, uma agulha de calibre 18 com um cateter de 8 a 9 French (Fr) deve ser inserida no espaço pleural.
O cateter é enfiado de forma mais profunda no espaço pleural e, em seguida, a agulha é retirada. O ar é retirado manualmente através do cateter até não ser mais aspirado. Presume-se que exista uma fuga de ar persistente se ainda não houver resistência depois de terem sido aspirados 4 litros de ar e o pulmão não se expandir. Nessa situação, a toracoscopia deve ser realizada. De forma alternativa, se a toracoscopia não estiver prontamente disponível, um tubo torácico deve ser inserido.
Sobre o tubo torácico (ou dreno torácico), a maioria dos pacientes pode ser tratada com sucesso usando-se um tubo torácico pequeno (=22Fr) ou cateter torácico (=14Fr). O tubo torácico pode ser ligado a um dispositivo de vedação de água, com ou sem sucção, e deixado em posição até que o pneumotórax se resolva. Sugere-se que a sucção seja aplicada no tubo torácico se o pneumotórax não for resolvido.
Uma vez que o vazamento de ar tenha se resolvido, o pulmão tenha se expandido e o ar pleural tenha sido removido, pode-se pensar na retirada do dreno. Doze horas após a última evidência de fuga de ar, o tubo torácico pode ser ocluído e, após mais 12 horas, é obtida uma radiografia de tórax. O tubo torácico pode ser removido se o pneumotórax não tiver se reacumulado.
Como última alternativa, há a cirurgia de videotoracoscopia. Com esse procedimento, a pleurodese é criada por abrasão pleural ou pleurectomia parietal parcial; quando necessário, um grampeador endoscópico pode ser usado para ressecar as bolhas, conforme relatado em vários estudos observacionais não controlados.
Bibliografia
1. Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, et al. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest 1990; 98:341.
2. Light RW. Pleural Diseases, 6th ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013.
3. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342:868.