Diverticulite Aguda com Perfuração
Paciente do sexo feminino, 77 anos, hipertensa, começou a ter dor abdominal há 1 dia, que foi aumentando de intensidade e, de difusa, passou a se localizar no andar inferior, sem fatores de melhora ou piora, associada à febre nas últimas horas antes de procurar a emergência.
Ao exame físico, apresenta: frequência cardíaca (FC), 110bpm; frequência respiratória (FR), 24RPM; pressão arterial (PA), 106x58mmHg; temperatura, 38,2ºC; saturação de oxigênio, 92%; ausculta cardíaca e pulmonar normais; exame abdominal com RHA presentes, sem visceromegalias, dor intensa à palpação em andar inferior de abdome com sinal de peritonismo (descompressão brusca positiva). Foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de abdome, conforme ilustra a Figura 1.
TC: tomografia computadorizada.
Figura 1 - Detalhe da TC de abdome.
Discussão
Na TC, verifica-se que há espessamento parietal segmentar do colo sigmoide, na região da fossa ilíaca esquerda, onde se observa divertículo de paredes espessadas, bem como densificação da gordura pericólica adjacente com focos gasosos fora de alça. Fica claro o diagnóstico de diverticulite aguda com perfuração. Além disso, deve-se levar em conta que se trata, do ponto de vista sindrômico, de paciente com sepse e de um abdome agudo perfurativo.
A doença diverticular do colo é uma causa importante de internações hospitalares e contribui significativamente para os custos de saúde nos países industrializados. Nos países ocidentais, a maioria dos pacientes apresenta diverticulite na região de colo sigmoide. Ressalta-se que 15% dos casos necessitam de tratamento cirúrgico.
A decisão de operar o paciente advém de algumas condições do quadro clínico. A diverticulite aguda com perfuração é uma condição que ameaça a vida e exige cirurgia de emergência. Casos que se enquadram como cirurgia de urgência envolvem aqueles com falência de tratamento clínico, casos de obstrução e abscessos de difícil controle.
Por falência de tratamento clínico, entende-se o paciente que não consegue melhorar após 3 a 5 dias de uso de antibióticos intravenosos, pois é improvável que a terapia médica adicional resolva sua diverticulite. Os pacientes que apresentam obstrução colônica atribuível à diverticulite aguda devem sofrer ressecção cirúrgica do segmento colônico envolvido.
Como a diverticulite aguda e o câncer de colo podem causar obstrução colônica e são difíceis de distinguir pela TC, a cirurgia, nesse contexto, é necessária para descartar o câncer e também para aliviar os sintomas de obstrução. A obstrução colônica devido à doença diverticular raramente é completa, o que permite tentar preparo intestinal antes do procedimento.
Atualmente, abscessos diverticulares são tipicamente tratados com drenagem percutânea guiada por imagem ou com antibióticos intravenosos se o abscesso for muito pequeno ou inacessível à drenagem percutânea. A cirurgia pode ser indicada para pacientes que se deterioram ou não conseguem melhorar dentro de 2 a 3 dias de intervenção percutânea ou terapia com antibióticos, pois é improvável que um abscesso intra-abdominal persistente responda ao tratamento diante de tais circunstâncias.
Bibliografia
1. Fischer MG, Farkas AM. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984; 27:454.
2. Morris AM, Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA 2014; 311:287.
3. Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg 2005; 140:681.