As doenças reumáticas afetam não somente o sistema músculo-esquelético, mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestações podem se dividir em articulares e extra-articulares.
A artrite e a artralgia constituem, na verdade, pólos de um espectro contínuo; no entanto, do ponto de vista clínico, a artrite, por representar um processo mais evidente e ser passível de identificação ao exame físico, é mais valorizada na elaboração diagnóstica.
Artralgias são, em geral, menos específicas. Caracterizam-se por dor articular sem alteração ao exame físico. Quando presentes na mesma articulação por um período prolongado, passam a ter um maior significado clínico. Podem, por exemplo, sugerir uma osteoartrite, distúrbios mecânicos e mesmo doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites são mais específicas, permitindo o diagnóstico de doenças como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: dor à palpação ou movimentação, calor e limitação da amplitude de movimento.
Na anamnese das manifestações articulares, é possível se desenvolver um raciocínio clínico e elaborar hipóteses diagnósticas (tabela 1).
Tabela 1: Dados de anamnese e possíveis diagnósticos
Dados da anamnese |
Diagnósticos |
Paciente jovem |
Leucose |
Paciente idoso |
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Sexo masculino |
Gota |
artrite recorrente |
Microcristalinas Sinovite eosinofílica |
artrite episódica |
Trauma artrite séptica |
Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia) |
artrite séptica Microcristalinas artrite inflamatória Neoplasia (síndrome paraneoplásica) |
Usuário de corticóide |
artrite séptica |
Usuário de anticoagulante/Coagulopatia |
Tabela 2: Duração da manifestação articular e possíveis diagnósticos
Duração |
Diagnósticos |
Aguda
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Artrites infecciosas e transinfecciosas Febre reumática inicial Artropatias relacionadas a traumas |
Crônica (mais de 6 semanas)
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artrite reumatóide DDTC artrite infecciosa (micobactérias, fungos, Lyme, HIV) |
Tabela 3: Número de articulações envolvidas e possíveis diagnósticos
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Número de articulações |
Diagnósticos |
Monoarticular |
1 |
Gota Infecciosas Osteoartrite |
Oligoarticular |
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artropatias soronegativas Osteoartrite Febre reumática |
Poliarticular |
> 4 |
artrite reumatóide DDTC Osteoartrite artropatias soronegativas |
Poliarticular com início monoarticular |
artrite reumatóide artrite psoriática Doenças de Behçet Artrites reativas/síndrome de Reiter Enteroartropatias Lúpus eritematoso sistêmico |
Tabela 4: Simetria das manifestações e possíveis diagnósticos
Característica |
Diagnósticos |
Simétrica
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artrite reumatóide DDTC |
Assimétrica
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artropatias soronegativas Artropatias microcristalinas |
Tabela 5: Topografia e possíveis diagnósticos
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Articulações |
Diagnósticos |
Axial
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Intervertrebrais Inter-apofisárias Costovertebrais Esterno-clavicular Esterno-costais Sacroilíacas |
Artropatia soronegativa Osteoartrite de coluna artrite reumatóide com envolvimento cervical |
Periférica
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Punho Cotovelos Metacarpo-falangianas Falangianas proximais e distais Metatarso-falangianas Tornozelo Joelhos Demais articulações de membros |
artrite reumatóide DDTC Gota Osteoartrite |
Tabela 6: Distribuição da dor e possíveis diagnósticos
Distribuição |
Diagnósticos |
Difusas
|
Miopatias Síndromes miofasciais |
Localizadas
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Artrites Reumatismo de partes moles Vasculites (se queimação ou parestesias) |
Tabela 7: Sinais articulares
Aumento de volume |
Sinovite (consistência de borracha macia à palpação) Edema periarticular |
Eritema e calor |
Presente em casos mais graves |
Derrame articular |
Consistência cística à palpação Joelho: “sinal da tecla” – sensível para derrame articular |
É a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as pequenas articulações das mãos, sugerindo doenças inflamatórias articulares crônicas. Rigidez acima de 30 minutos tem maior importância clínica; se superior a 60 minutos, integra os critérios diagnósticos da artrite reumatóide.
Tabela 8: Características dos tipos de dor articular
Mecânica
|
Relacionada ao movimento Pode ocorrer no início do movimento ou quando ele é executado de modo mais prolongado Mais freqüente após longos períodos de permanência na mesma posição Principalmente nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna) O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado |
Inflamatória |
Tende a ser mais contínua Pode acontecer no repouso noturno Ocorre nas artropatias inflamatórias crônicas |
Geralmente, a dor é proporcional ao grau de fenômenos inflamatórios e destruição articular. Assim, ela é mais intensa nas artropatias erosivas como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.
Algumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumática), e algumas têm comportamento episódico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).
É um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas. As manifestações mais freqüentes estão relacionadas na tabela 9.
Tabela 9: Manifestações cutâneas de doenças reumatológicas
Máculas e placas eritematosas |
Principalmente no lúpus eritematoso: “lesão em asa de borboleta” – eritema na região malar e no dorso do nariz |
Fotossensibilidade |
Consiste num eritema de rápida instalação e persistente Ocorre nas DDTC, principalmente no lúpus |
Alopecia |
Difusa ou em placas Comum no lúpus, mas pode surgir em outras DDTC |
Esclerodermia |
Espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto infiltrado na fase edematosa e endurativa Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitais e reabsorção distal da falange Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES) |
Mudança de cor dos dedos que ocorre em três fases, iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) | |
Vasculite cutânea |
Máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necrosam e ulceram Ocorre em todas as DDTC |
Eritema reticulado, observado nos membros Pode ocorrer em indivíduos sadios e nas DDTC, principalmente no lúpus e na síndrome antifosfolípide | |
Nódulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente nos membros, principalmente nas pernas Representa uma manifestação vasculítica cutânea a doenças reumáticas, infecciosas, neoplásicas, endócrinas, erupção a drogas etc. | |
Máculas eritêmato-atróficas com eventual descamação, circundadas por um halo hipercrômico, com perda definitiva dos anexos cutâneos Decorrente do envolvimento cutâneo profundo do lúpus | |
Tofos |
Acúmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutâneos e periarticulares, que ocorrem na Gota |
Calcinose |
Verificam-se nódulos e placas de consistência rígida no subcutâneo (depósitos de cálcio) Acomete mais superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos Presente no CREST |
Teleangectasias |
Na ES, distribuem-se na face e nas mãos Têm o aspecto de pequenas máculas purpúricas |
Lesões psoriáticas |
Placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal |
Púrpura/Equimose/Hematoma |
Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqüência de plaquetopenia, distúrbio da coagulação e uso de corticóide |
Úlceras mucosas |
Decorrem de vasculite Dolorosas e persistentes Ocorrem no lúpus, doença de Behçet e síndrome de Reiter |
Eritema palmar |
Ocorre no lúpus |
Ocorre na dermatomiosite Rash com coloração eritêmato-violáceo em pálpebras, bochechas, fronte e têmporas | |
Ocorre na dermatomiosite Eritema na face dorsal das articulações de mãos e cotovelos | |
Nódulos subcutâneos |
Ocorrem na artrite reumatóide, Febre reumática e algumas Vasculites |
Tabela 10: Manifestações cardiopulmonares de doenças reumatológicas
Hipertensão arterial |
Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reumáticos Insuficiência renal decorrente de nefropatias de origem reumática Crise renal esclerodérmica |
Hipertensão pulmonar |
Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma |
Pleurite/Pericardite |
Em todas as DDTC Principalmente no lúpus |
Pneumonite intersticial |
Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite Pode cursar assintomática por longos períodos Avaliação: realizada com tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar |
Valvulites |
Ocorrem com freqüência na Febre reumática Ocasionalmente no lúpus e espondilite anquilosante |
Cardite |
Febre reumática, Vasculites e DDTC |
Os rins são alvo freqüente de envolvimento de doenças auto-imunes (deposição de imuno-complexos e agressão direta) e lesões de natureza vascular (tabela 11).
Tabela 11: Manifestações gênito-urinárias de doenças reumatológicas
Nefrites |
Ocorrem principalmente no lúpus, mas também São identificadas por hematúria e proteinúria (a presença de hemácias dismórficas sugere sangramento de origem renal) Exames simples como a urina do tipo I e a proteinúria de 24 horas são muito importantes para diagnóstico e monitorização |
Cistites/Uretrites/Cervicites |
Em artrites reativas como a síndrome de Reiter |
Tabela 12: Manifestações do trato gastrointestinal em doenças reumatológicas
Alteração de motilidade |
Pode ocorrer na ES Esôfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofágico e alterações pulmonares devido a aspirações Cólon: obstipação por megacólon |
Diarréia |
Em artrites reativas como a síndrome de Reiter e nas enteroartropatias |
Xerostomia |
Lembrar que essa manifestação não é específica, podendo ocorrer em usuários de antidepressivos, diuréticos e beta-bloqueadores |
Manifestam-se com redução da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido e dor, porém esse acometimento pode ser assintomático, sendo importante que, na suspeita de doenças reumáticas que cursam com manifestações oculares, como as abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliação oftalmológica.
Tabela 13: Manifestações oculares em doenças reumatológicas
Conjuntivite/Uveíte/Irite/Iridociclite |
artropatias soronegativas Principalmente na síndrome de Reiter |
Episclerite |
artrite reumatóide |
Xeroftalmia |
Síndrome de Sjögren |
Maculopatia |
Uso crônico de cloroquina |
Tabela 14: Manifestações de sistema nervoso em doenças reumatológicas
Neuropatias |
Nas DDTC e Vasculites |
Convulsões |
Lúpus e Vasculites |
Coréia |
Lúpus e Febre reumática (coréia de Sydenham) |
Sistema Hematológico
Está comprometido com freqüência em algumas doenças do tecido conjuntivo, causando anemia, citopenias, distúrbios da coagulação como tromboses e plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petéquias, equimoses e hematomas. Na tabela 15 encontram-se as doenças que cursam mais freqüentemente com manifestações hematológicas.
Tabela 15: Manifestações hematológicas em doenças reumatológicas
Anemia hemolítica/Citopenias/Plaquetopenia |
Lúpus DDTC |
Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia |
síndrome antifosfolípide |
As manifestações articulares das doenças reumatológicas devem ser caracterizadas principalmente quanto à duração (aguda ou crônica), número de articulações envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presença ou não de simetria, topografia (axial ou periférica) e tipo de dor (mecânica ou inflamatória).
Tanto a artrite reumatóide quanto as DDTC (principalmente o lúpus) guardam semelhanças em suas características: são quadros articulares crônicos, de padrão inflamatório, poliarticulares, simétricos e de envolvimento predominantemente periférico (com destaque para artrite de mãos na AR).
Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se a Gota e as artrites infecciosas.
As doenças reumatológicas como um todo podem apresentar sintomas extra-articulares.
As alterações dermatológicas ocorrem predominantemente no lúpus (fotossensibilidade, eritema malar em “asa de borboleta”, alopecia, lesões discóides), mas há também as lesões típicas da esclerodermia (espessamento da pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Heliótropo e Sinal de Gottron).
O Fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas também pode ser manifestação de doença reumatológica, principalmente ligado à ES e à DMTC.
Acometimento renal grave é uma característica muito associada ao lúpus (nefrite lúpica). Outra doença que pode cursar com lesão renal importante é a ES (crise renal esclerodérmica).
A Febre reumática é conhecida pela cardite reumática, que pode levar a lesões valvares importantes, inclusive com necessidade de correção cirúrgica.
Anemia é uma manifestação comum das doenças reumatológicas crônicas.
Algoritmo 1: Abordagem simplificada dos quadros articulares