Uma paciente do sexo feminino, 40 anos, relata insônia ao seu clínico. O médico já acompanha a paciente há alguns anos e percebe que ela está preocupada sempre que realiza exames ou necessita de alguma medicação. Ao ser questionada sobre essa preocupação, afirma que desde a faculdade sente-se ansiosa em relação a vários assuntos, tais como trabalhos que precisa entregar, finanças no final do mês (mesmo sem nunca ter tido problemas financeiros), assuntos de família com os quais suas irmãs lidam de forma mais tranquila ou mesmo questões do dia a dia. Ela relata que vir ao médico é um problema, pois precisa desmarcar compromissos, não sabe como vai fazer para buscar os filhos na escola, tem que chegar na hora marcada, etc. Às vezes sente dor de cabeça e tensão muscular com tanta preocupação. Ela diz não ver necessidade de realizar rituais para aliviar as preocupações ou as crises espontâneas de medo intenso. A paciente sente que seu modo de ser a sobrecarrega e, nos últimos meses, tem-se sentido cansada e triste.
O principal sintoma do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é a preocupação excessiva e crônica, difícil de ser controlada, relacionada a diversas áreas que fazem parte do cotidiano normal das pessoas. Associados a ela, há uma série de sintomas físicos e psicológicos. Para o clínico, os pacientes podem apresentar queixas de fadiga, insônia, irritabilidade, tensão muscular e sintomas somáticos. O TAG está associado a incapacidades, redução na qualidade de vida, automedicação, suicídio e um alto uso do sistema de saúde.1,2
A prevalência de TAG ao longo da vida é de cerca de 6%. Afeta mulheres com mais frequência (2:1) e está relacionado a uma alta prevalência de comorbidades psiquiátricas (68%), sendo as mais comuns depressão, outros transtornos de ansiedade e abuso de substâncias.2 Em geral, apresenta-se inicialmente em pacientes por volta dos 30 anos.3
Os fatores etiológicos e os fisiopatológicos do TAG estão entre os menos estudados nos transtornos de ansiedade. Especula-se que alterações na estrutura e na função da amígdala, como ocorre também em casos de outros transtornos em que o medo é o sintomas central, podem estar associadas ao TAG. Anormalidades no complexo GABA-benzodiazepínico e serotonérgico também parecem estar implicadas nesse transtorno. Como em outros transtornos psiquiátricos, a hipótese de uma etiologia mediada por vulnerabilidade genética e fatores ambientais é a mais aventada.3,4
A herdabilidade e a genética do TAG são ainda pouco estudadas. A literatura aponta para uma maior prevalência em famílias que já apresentam o transtorno.4
Os Critérios diagnósticos para TAG são:2
•Excessiva ansiedade e preocupação (expectativa apreensiva) durante, no mínimo, seis meses a respeito de uma série de atividades da vida diária.
•Reconhecimento da dificuldade para controlar as preocupações.
•Ansiedades e preocupações associadas a, pelo menos, três dos seguintes sintomas: inquietude, sensação de "estar no limite", cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, distúrbios do sono.
•Os sintomas não devem estar relacionados a outros transtornos psiquiátricos ou clínicos.
•Há sofrimento e prejuízo associado aos sintomas.
Algumas perguntas que podem auxiliar a triagem de pacientes com TAG:2
•Com que tipo de coisas você se preocupa?
•Você se preocupa de forma excessiva com situações do cotidiano, por exemplo, família, saúde, trabalho, dinheiro?
•As pessoas próximas o veem como preocupado demais?
•É difícil controlar suas preocupações? Elas dificultam o sono e/ou o fazem sentir-se fisicamente doente, cansado?
Sob perspectiva cognitiva, o TAG apresenta algumas características que o diferenciam dos demais transtornos de ansiedade. Nesses pacientes, existem, de modo geral, mais cognições relacionadas a confrontos interpessoais, competência, aceitação e preocupações com os outros ou com questões menores. Os pacientes com transtorno do pânico, por exemplo, apresentam mais preocupações relacionadas a sintomas físicos. Distorções nos processamentos da informação também caracterizam o TAG: tendência a selecionar e registrar informações relacionadas a ameaças e dificuldades perante o confronto com ambiguidades. A metapreocupação (preocupação com a própria preocupação) soma-se aos demais sintomas.4
A existência de outros transtornos psiquiátricos deve sempre ser avaliada se houver hipótese diagnóstica de TAG em um paciente, devido ao elevado grau de comorbidade (inclusive com o transtorno de humor bipolar). Alguns transtornos clínicos também devem ser descartados, como doenças endócrinas ou cardiológicas, reação a determinado medicamento ou síndrome de retirada.
Medicamentos antidepressivos devem ser administrados inicialmente em doses baixas, pois podem piorar a ansiedade e assustar o paciente. Por exemplo, iniciar com meio ou um quarto de comprimido de paroxetina, 20 mg.
•ISRS*, venlafaxina, mirtazapina, duloxetina, pregabalina.
•Os antidepressivos, além de reduzirem os sintomas do TAG, tratam também o transtorno depressivo frequentemente associado.
•Apesar do alívio rápido e significativo dos sintomas com benzodiazepínicos, estudos sugerem que, após quatro a seis semanas, seus efeitos não sejam superiores aos do placebo. Podem ser utilizados em situações agudas ou durante períodos curtos (até 4 semanas).
•O tempo de resposta dos sintomas ao tratamento em geral é mais longo que o da depressão, ao menos 6 a 12 semanas.
•Recomenda-se manter o tratamento durante, pelo menos, um ano, possivelmente muitos pacientes necessitarão de tratamento por mais tempo.
* ISRS, inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
•A redução de sintomas pode ser comparada ao benefício do tratamento com medicação.
•Mantém benefícios a longo prazo.
•Pode ser realizada de forma individual ou em grupo.
•Alguns elementos da TCC no TAG são os seguintes: técnicas de relaxamento, psicoeducação (explicações sobre o transtorno e o tratamento, leituras), intervenções cognitivas (reavaliação das crenças, questões a respeito de tolerância à incerteza e perfeccionismo, probabilidades e realidade a respeito das preocupações), exposições (desenvolvimento gradual de tolerância diante das situações de ansiedade), técnicas para regular a emoção (estratégias de relaxamento), técnicas e estratégias de resolução de problemas e prevenção de recaídas.
O quadro descrito é típico de TAG. É importante ressaltar que o diagnóstico dificilmente será estabelecido se o médico não cogitar a ocorrência do transtorno, nem fizer perguntas mais específicas. Existem diversas queixas físicas que, se medicadas de forma sintomática, não resolvem o problema. Deve-se descartar a possibilidade de a preocupação estar relacionada a outro transtorno de ansiedade (compulsões e crises espontâneas de ansiedade são negadas) e investigar depressão. Embora essa paciente tenha se sentido triste (pode-se investigar mais especificamente episódio depressivo maior) nos últimos meses, ela apresenta o quadro de preocupações há mais tempo. Devido a associação de sintomas de TAG e sintomas depressivos, um antidepressivo é uma boa opção de tratamento (excluindo-se sempre o transtorno do humor bipolar). Os efeitos colaterais e as especificidades do paciente são importantes na escolha do medicamento. Pode-se indicar também TCC.
1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed. rev. Washington: APA; 2000.
2.Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines. Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry. 2006;51(8 Suppl2):9S-91S.
3.Zohar J, Hollander E, Kasper S, Möller HJ, Bandelow B, Allgulander C, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders - first revision. World J Biol Psychiatry. 2008;9(4):248-312.
4.Hales RE, Yudofsky SC, editores. Tratado de psiquiatria clínica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.
5.Taylor D, Paton C, Kapur S. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust: prescribing guidelines. 10th ed. London: Informa Healthcare; 2009.
6.Ravindran LN, Stein MB. The pharmacologic treatment of anxiety disorders: a review of progress. J Clin Psychiatry. 2010;71(7):839-54.