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Hiperidrose

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Hiperidrose primária (HP) ou essencial é uma condição clínica definida como sudorese excessiva (suor exagerado) que ocorre principalmente nas mãos, nas axilas, nos pés e na face, de forma simétrica, sendo sua etiologia desconhecida.

É um distúrbio crônico acompanhado de constrangimento pessoal, angústia e aflição social, podendo interferir nas atividades diárias e na qualidade de vida dos pacientes.

            Tem prevalência relatada de cerca de 0,6% a 1% da população, sendo mais comum em adolescente e adultos jovens, existindo associação familiar em aproximadamente 12,5% a 56,5% dos casos.

Não existe diferença na incidência da HP em ambos os sexos, porém ocorre uma falsa impressão do predomínio entre as mulheres, pois elas procuram o tratamento com maior freqüência.

 

ACHADOS CLÍNICOS

 

História Clínica

A HP pode surgir desde a infância, porém manifesta-se com maior intensidade na adolescência.

Caracteriza-se pelo aparecimento de suor exagerado, localizado e simétrico predominantemente nas mãos, nas axilas, nos pés e/ou na face (figuras 1 a 3). A HP ocorre em todas as estações do ano, inclusive no inverno. Em situações de estresse, ansiedade, medo e nervosismo, observa-se piora dos sintomas.

Não há nenhum estudo na literatura atual relacionando o aumento da intensidade do suor com o avanço da idade. Vários estudos demonstram que a severidade do suor parece reduzir após os 50 anos.

 

Figura 1: Hiperidrose plantar

 

Figura 2: Hiperidrose palmar   

 

Figura 3: Hiperidrose axilar

 

Exame Físico

Determina o diagnóstico da HP, sendo realizado no próprio consultório médico ou por vezes pelo paciente.

 

Critérios Diagnósticos

            A tabela 1 destaca os critérios diagnósticos da HP.

 

Tabela 1: Critérios diagnósticos da HP

suor visível, exagerado e localizado, com duração de pelo menos seis meses, sem causa aparente, com pelo menos duas das seguintes características abaixo:

  • suor bilateral e relativamente simétrico
  • Freqüência: pelo menos um episódio por semana
  • Prejuízo nas atividades diárias
  • Idade < 25 anos
  • História familiar presente
  • Ausência de suor durante sono
  • Outros sintomas associados

  • Intenso constrangimento pessoal associado a peças de roupas encharcadas e mãos molhadas.
  • Necessidade de trocar de roupa (peça) uma ou mais vezes por dia
  • Evitar quando possível cumprimentar as pessoas
  • Frustração na realização das atividades diárias
  • Prejuízo no desempenho e na produtividade
  • Depressão e falta de confiança
  • Dificuldade e insegurança em reuniões sociais e relações íntimas
  •  

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    A termorregulação corporal é dependente do mecanismo de sudorese fisiológica, que é realizado especialmente pelas glândulas sudoríparas. Em algumas situações, podemos observar uma hiperatividade dessas glândulas, como ocorre durante e após exercícios, em pessoas obesas, durante menopausa ou decorrente de alguma alteração clínica (tabela 2).

    O primeiro passo é diferenciar a Hiperidrose secundária (generalizada) da primária (focal). A Hiperidrose secundária normalmente faz parte de algumas outras condições clínicas subjacentes, por exemplo, processos infecciosos, neoplasias ou distúrbios hormonais. A HP, ao contrário da Hiperidrose generalizada, ocorre em indivíduos saudáveis.

     

    Tabela 2: Principais causas de Hiperidrose secundária (generalizada)

    Tipo de Hiperidrose

    Doenças freqüentemente associadas

    Hiperidrose primária (focal)

    Hiperidrose idiopática (focal)

     

    Hiperidrose gustatória (síndrome de Frey’s)

     

     

     

     

     

     

    Hiperidrose secundária (generalizada)

     

     

     

     

     

     

    Endócrinas: hipertiroidismo, hiperpituitarismo, diabetes melito, menopausa, gravidez, feocromocitoma, síndrome carcinóide e acromegalia

     

    Neurológico: doença de Parkinson, lesão na medula espinal e acidente cérebro-vascular

     

    Neoplasias: doença de Hodgkin’s e doenças mielo-proliferativas

     

    Infecção: septicemia

     

    Drogas: fluoxetina, venlafaxina, doxepin

     

    Toxicidade: alcoolismo e abuso de substâncias ilícitas

     

    EXAMES COMPLEMENTARES

                O diagnóstico da HP é clínico, no entanto, alguns exames complementares são importantes para excluir causas secundárias (tabela 3).

     

    Tabela 3: Exames complementares

     

     

     

     

     

    Exames laboratoriais

     

     

     

    Hormônios tiroidianos – Hipertiroidismo / tireotoxicose

     

    Glicemia – Diabetes melito

     

    Dosagem de ácido vanil-mandélico, catecolaminas na urina de 24 horas – Feocromocitoma

     

    Dosagem do ácido 5 hidroxiindolacético (urina) – Tumor carcinóide

     

     

     

    Exames de imagens

     

     

     

    Radiografia de tórax – Suspeita de doenças pleuropulmonares e/ou cardíacas

     

    Eletrocardiograma – Suspeita de arritmias cardíacas

     

    Tomografia de tórax e ecocardiograma em casos selecionados

     

    TRATAMENTO

          Já foram tentados inúmeros tratamentos tópicos, locais, clínicos e psicológicos para HP, porém todos são paliativos, com efeitos nulos ou temporários. Atualmente, a simpatectomia torácica bilateral por videotoracoscópica (cirurgia minimamente invasiva) é o tratamento de escolha que fornece resultados duradouros, podendo ser realizada mediante ressecção, termocauterização (destruição por ondas de calor) ou clipagem da cadeia simpática. Isso foi um progresso para o tratamento da HP, sendo este procedimento seguro e amplamente utilizado por vários cirurgiões.

    Entretanto, a presença do suor compensatório em outros locais é a complicação mais importante desse tipo de tratamento, podendo afetar de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes (tabela 4).

     

    Tabela 4: Tratamento clínico versus cirúrgico

    Tratamento

    clínico

    Soluções adstringentes: cloretos de alumínio, em casos severos freqüentemente causa hiperemia e irritação cutânea.

     

    Iontoforese: são banhos elétricos de baixa voltagem na área afetada que provocam um bloqueio nas glândulas sudoríparas com remissão da sudorese por um período aproximado de 35 dias.

     

     Drogas anticolinérgicas: retemic, rubinol, daricon e probanthine reduzem a atividade do sistema nervoso central, mas os seus efeitos adversos (boca seca, dificuldade para deglutir, mastigar e engolir, retenção urinária e constipação) não são suportados pelo paciente nas doses necessárias para o controle da HP.

     

    Toxina botulínica (Botox): provoca bloqueio neuronal nos receptores da acetilcolina na junção neuromuscular, resultando na redução do impulso transmitido. Funciona por período curto (aproximadamente 4 a 6 meses), sendo imprescindíveis repetições regulares do tratamento. Em algumas regiões do corpo, as injeções são muito doloridas.

     

    Psicoterapia: diminui ansiedade, estresse e insegurança, reduzindo o estímulo neuronal sob o sistema nervoso autônomo.

    Tratamento

    cirúrgico

     

     

     

    simpatectomia torácica bilateral por videotoracoscópica: o procedimento pode ser realizado por ressecção, termocaulterização ou clipagem da cadeia simpática.

     

    Lipossucção: lipocuretagem axilar.

     

    Ressecção cirúrgica das glândulas sudoríparas axilares.

     

    Técnica Operatória

    A cadeia ganglionar simpática é acessada bilateralmente por meio da videotoracoscopia. Os locais de introdução da câmera variam conforme a preferência do cirugião, axila, sulco mamário ou inframamilar. Após a introdução da ótica, a cadeia é facilmente visualizada na goteira paravertebral (figura 4). A seleção do nível de secção da cadeia é dependente do tipo de Hiperidrose, conforme discriminado na tabela 5.

     

    Figura 4: Visão frontal do mediastino posterior Se observa em amarelo a cadeia simpática (A) na goteira paravertebral. Outras estruturas: veia ázigos (B), duto torácico (C), aorta descendente (D), diafragma (E).

     

    Tabela 5: Técnica operatória

    Localização da Hiperidrose

    Gânglio simpático

    Craniofacial

    T2

    Palmar

    T3

    Palmo-axilar

    T4

    Axilar

    T4

     

    TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

             A HP caracteriza-se pelo suor excessivo, localizado e simétrico preferencialmente nas mãos, nas axilas, nos pés e/ou na face.

             O diagnóstico é eminentemente clínico, por vezes realizado pelo próprio paciente.

             Situações de estresse, ansiedade, medo e insegurança aumentam a intensidade do suor.

             A Hiperidrose secundária costuma ser generalizada, e causada por condições clínicas subjacentes como processos infecciosos, neoplasias ou distúrbios hormonais.

             O diagnóstico da HP é clínico, mas exames complementares são importantes para excluir causas secundárias.

             A simpatectomia torácica bilateral por videotoracoscopia é o tratamento mais efetivo para HP e tem como principal efeito colateral o desenvolvimento de Hiperidrose reflexa em outros locais que não o primário.

     

    ALGORITMO

     

    Algoritimo 1: Avaliação e tratamento do paciente com HP

     

    BIBLIOGRAFIA

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