Abordagem Diagnóstica às Doenças Cutâneas

Robert T. Brodell, MD

Professor e Diretor, Departamento de Dermatologia e Professor de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade do Mississipi, Jackson, MI; Instrutor de Dermatologia, Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Rochester, Rochester, NY.

Miles Dunbar, MS

Faculdade de Medicina da Universidade do Mississipi, Jackson, MI.

Stephen E. Elms, MD

Professor Associado de Medicina Interna, Seção de Dermatologia, Faculdade de Medicina das Universidades do Nordeste de Ohio, Rootstown, Ohio; Professor Clínico Assistente de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Professor de Dermatologia, Faculdade de Medicina da Universidade do Mississipi, Jackson, MI.

Embora, de maneira geral, os pacientes procurem médicos de atendimento primário para tratamento de doenças cutâneas¹, em comparação com dermatologistas, os médicos de atendimento primário tratam substancialmente menos pacientes com condições cutâneas comuns e, além disso, o número dos tipos de doenças cutâneas que tratam tende a ser cada vez menor.^2,3 Um dos estudos sobre o tema relatou que, no período de cerca de 1 ano, o número de visitas de pacientes em consultórios dermatológicos para tratamento de acne ou de dermatite de contato foi de 728 e 352, respectivamente; por outro lado, os internistas atenderam uma média de três a quatro visitas por ano, respectivamente, e os médicos de família atenderam uma média de 8 e 27 visitas por ano.² A inexperiência relativa com apresentações cutâneas enseja a possibilidade de incorrer em erros nos cuidados dermatológicos oferecidos por profissionais que não sejam especialistas em doenças de pele. Alguns estudos relataram que os não dermatologistas não têm bom desempenho no diagnóstico e tratamento de doenças cutâneas.⁴ Uma das áreas que causa grande preocupação é a aparente baixa proficiência entre não dermatologistas nos diagnósticos de câncer de pele.^5,6 A maior parte dos problemas encontrados por médicos de atendimento primário no tratamento de doenças cutâneas pode ser atribuída às dificuldades para estabelecer o diagnóstico preciso das apresentações cutâneas.

O diagnóstico de qualquer doença cutânea poderá ser determinado com maior confiabilidade por abordagens gradativas na avaliação de pacientes, que inicia com o exame das características morfológicas das lesões de pele e, com frequência, culminam em testes diagnósticos.⁷ Este capítulo apresenta uma revisão das lesões cutâneas primárias que servem de embasamento à classificação das doenças dermatológicas (p.ex., doenças papuloescamosas, doenças com formação de bolhas, doenças eritematosas e infiltrativas sem escamação e tumores), além de apresentar métodos pelos quais os médicos podem restringir as causas possíveis de apresentações específicas e chegar a diagnósticos com boa relação entre custo e benefício.

Abordagem a Pacientes com Lesões Dermatológicas

A dermatologia é uma especialidade visual, sendo que o exame físico se orienta basicamente na observação da pele. As formas de abordagem das doenças cutâneas pelos dermatologistas foram testadas ao longo do tempo e consubstanciadas no treinamento de estudantes de medicina e de médicos residentes. Avaliações diagnósticas simples que se baseiam na abordagem preferida pelos dermatologistas permitem que os médicos de atendimento primário limitem as causas possíveis das apresentações cutâneas e cheguem a diagnósticos mais precisos.

Avaliação Diagnóstica

A avaliação diagnóstica das apresentações cutâneas inicia com um breve histórico do paciente, que deve ser orientado para a natureza da queixa principal e o respectivo início; fatores que agravam e aliviam os sintomas; e respostas a medicações com ou sem prescrição médica. Em seguida, faz-se uma inspeção cuidadosa na pele. Ao examinar pacientes com erupção cutânea, o primeiro passo é identificar as lesões primárias (i.e., lesões que surgem na fase inicial do processo da doença) [ver Classificação Morfológica de Distúrbios Cutâneos, Lesões Primárias, abaixo]; essas lesões facilitam a classificação da doença e servem de embasamento para o diagnóstico. As informações oriundas da identificação de lesões primárias aumentam com exame das lesões que sofreram alterações. As alterações secundárias a lesões primárias podem ocorrer naturalmente ou depois de algum trauma, como coçar, por exemplo [ver Classificação Morfológica de Distúrbios Cutâneos, Alterações Secundárias, abaixo].

Também são analisados neste capítulo fatores como localização, distribuição e configuração das lesões primárias e as respectivas alterações secundárias. A seguir, a classificação das descobertas que possibilitam desenvolver os diagnósticos diferenciais.

Após o exame das lesões é necessário obter históricos mais completos dos pacientes, incluindo histórico familiar, histórico social e histórico médico. O histórico expandido dos pacientes deverá ser acompanhado de exames médicos gerais focados. No contexto de históricos detalhados dos pacientes, geralmente o exame médico geral fornece dicas diagnósticas que restringem o diagnóstico diferencial.

A etapa final compreende várias formas de testes (p.ex., testes dermatológicos feitos em consultórios, biópsias de pele, estudos sorológicos e outros testes laboratoriais) [ver Como Chegar a um Diagnóstico, abaixo] para confirmar o diagnóstico ou restringir suficientemente o diagnóstico diferencial, permitindo a seleção do tratamento mais apropriado. Nas situações em que o diagnóstico permanecer incerto após os testes, a consulta a um dermatologista possivelmente facilite a obtenção do diagnóstico definitivo. De maneira geral, programam-se visitas de acompanhamento após o início do tratamento. O propósito das visitas de acompanhamento é avaliar a resposta à terapia e confirmar o diagnóstico mais apropriado.

Métodos Subótimos de Diagnóstico e Gerenciamento

Tratamento de Sintomas ao Invés de Doenças

A determinação da causa subjacente dos sintomas é um princípio orientador em medicina; entretanto, o tratamento de apresentações dermatológicas geralmente tem como foco o gerenciamento dos sintomas sem abordar a causa subjacente. Esta abordagem raramente é uma forma mais eficiente ou eficaz de gerenciamento. Por exemplo, o tratamento de prurido com agentes anti-histamínicos não é um bom substituto para estabelecer o diagnóstico definitivo da condição subjacente que estiver causando o sintoma. No caso de pacientes com coceira grave associada à dermatite herpetiforme, o tratamento com corticosteroides tópicos possivelmente alivie temporariamente o prurido; entretanto, provavelmente um exame mais rigoroso revelaria a presença de um agrupamento de papulovesículas nas superfícies extensoras das extremidades, sendo que uma biópsia poderia confirmar o diagnóstico de dermatite herpetiforme. O tratamento de dermatite herpetiforme com dieta sem glúten e dapsona oral poderia levar a uma remissão dramática e de longa duração.

Abordagem Diagnóstica Rápida

Ás vezes obtém-se um diagnóstico rápido com base na aparência física geral das erupções cutâneas, na ausência de quaisquer outros tipos de dados. Embora seja rápido, este método de exame pode levar a diagnósticos imprecisos e a tratamentos inadequados. Por exemplo, aparentemente um paciente com escamação, eritema, liquenificação e escoriações generalizadas tem eczema. Entretanto, após um exame rigoroso, observa-se o fato de que as escamações, eritemas e escoriações são mais marcantes em regiões como áreas axilares anteriores e posteriores, ao redor do umbigo e nos espaços das mãos em que foi identificada a presença de sulcos. De acordo com relatos dos pacientes, a coceira é mais grave à noite e os membros da família também têm os mesmos sintomas. O teste de preparação de escabiose revela a presença de carrapatos, confirmando o diagnóstico de infestação escabiótica. Consequentemente, neste caso específico, o diagnóstico precipitado de eczema e tratamento tópico com esteroides seria inapropriado.

Gerenciamento Semelhante ao Tiro de Espingarda

Os médicos defendem a aplicação de abordagens subótimas ao gerenciamento de apresentações dermatológicas e acreditam que todas as erupções cutâneas sejam semelhantes e que são inflamatórias ou infecciosas. Esse fato leva à abordagem gerencial que se assemelha a um tiro de espingarda, que defende o aumento no potencial de sucesso do tratamento de uma doença cutânea desconhecida tratando-se todas as causas possíveis. Por exemplo, o uso tópico de esteroides ou de preparações antifúngicas em processos papuloescamosos poderá ser um tratamento prudente de dois distúrbios possíveis – principalmente eczema e infecção fúngica superficial; entretanto, se o paciente tiver alguma infecção fúngica induzida por dermatófitos, o uso tópico de esteroides possivelmente diminua a imunidade local e evite a eliminação de organismos fúngicos. Essa estratégia de gerenciamento tem custo elevado, aumenta o risco de doença iatrogênica e retarda o diagnóstico e o tratamento apropriado.

A abordagem semelhante ao tiro de espingarda também é usada em avaliações diagnósticas; esse tipo de abordagem resulta no pedido de uma ampla bateria de testes na expectativa de fazer o diagnóstico correto. Este método não é eficiente e poderá levar a resultados falsos positivos que causam mais confusão, ao invés de facilitar a obtenção do diagnóstico.

Todas as erupções cutâneas apresentam dicas de diagnóstico físico que poderão ser úteis para determinar o diagnóstico definitivo. A avaliação cuidadosa das características morfológicas da lesão, em combinação com histórico e exame físico completo, muito provavelmente levará a um diagnóstico preciso. Nas situações em que o diagnóstico permanecer incerto, a condição morfológica da lesão poderá sugerir quais testes são mais adequados para levar ao diagnóstico final.

Classificação Morfológica dos Distúrbios da Pele

Lesões Primárias

O primeiro passo na determinação do diagnóstico de erupção cutânea é a identificação de lesões primárias [ver a Tabela 1]. Lesões primárias são as características físicas de uma doença cutânea que surgem logo no início e são mais úteis para determinar o diagnóstico diferencial. As características típicas das lesões primárias incluem a verificação de elas serem planas ou erguidas, sólidas ou cheias de líquido, de cor escura ou clara, grandes ou pequenas, lisas ou grosseiras.

Tabela 1: Lesões Primárias: Definições Consensuais de Termos Morfológicos em Dermatologia8
Termo Morfológico	Definição Proposta pelo DLP	Imagem Clínica
Mácula	Área plana de pele ou de membranas mucosas com cor diferente do tecido circundante e com diâmetro geralmente inferior a 0,5 cm; as máculas podem ter escamas finas não palpáveis.
Bolha	Bolha cheia de líquido com diâmetro superior a 0,5 cm; o líquido pode ser claro, seroso, hemorrágico ou purulento.

Tabela 1: Continuação
Termo Morfológico	Definição Proposta DLP	Imagem Clínica
Comedão (vulgarmente conhecido por cravo)	Infundíbulo folicular piloso dilatado contendo principalmente queratina e lipídios, com uma abertura folicular dilatada tampada (cabeça negra) ou uma abertura folicular não aparente (cabeça branca).
Nódulo	Lesão dérmica ou subcutânea firme e bem definida geralmente com diâmetro superior a 0,5 cm.
Pápula	Corpo elevado sólido e discreto geralmente com diâmetro inferior a 0,5 cm; as pápulas são ainda classificadas de acordo a forma, o tamanho, a cor e a alteração superficial.
Mancha	Área plana de pele ou de membranas mucosas com cor diferente do tecido adjacente e geralmente com diâmetro superior a 0,5 cm; as manchas podem ser escamas finas não palpáveis.

Tabela 1: Continuação
Termo Morfológico	Definição Proposta DLP	Imagem Clínica
Placa	Corpo elevado sólido e discreto geralmente mais largo do que espesso, com mais de 0,5 cm de diâmetro; as placas podem ainda ser classificadas de acordo com a forma, o tamanho, a cor e as alterações superficiais.
Pústula	Elevação circunscrita purulenta; geralmente as pústulas têm diâmetro inferior a 0,5 cm.
Vesícula	Cavidade ou elevação cheia de líquido com menos de 0,5 cm de diâmetro; o líquido pode ser claro, seroso, hemorrágico ou purulento.
Mossa	Pápula ou placa edematosa e transitória.

DMP = Dermatology Lexicon Project.

As lesões poderão ser poucas ou numerosas, localizadas ou generalizadas. Com frequência, as lesões recentes e as lesões existentes são extremamente úteis para classificar as condições cutâneas e levam a diagnósticos corretos.

As lesões cutâneas primárias podem ser definidas de uma forma simples. As lesões planas são conhecidas por máculas quando tiverem diâmetro inferior 0,5 cm e por manchas quando o diâmetro for superior a 0,5 cm [ver a Figura 1]. Pequenas saliências são conhecidas por pápulas [ver a Figura 2, itens “a” e “b”] e as grandes lesões desse tipo são conhecidas por nódulos; tipicamente, os nódulos têm um componente dérmico mais profundo [ver a Figura 2, item “c”]. As erupções elevadas, largas e discretas são conhecidas por placas [ver a Figura 2, item “d”]. Os crescimentos de maiores proporções são conhecidos por tumores [ver a Figura 2, item “e”]. As lesões elevadas contendo líquido (geralmente conhecidas por bolhas) denominam-se vesículas se tiverem dimensões inferiores a 0,5 cm [ver a Figura 3, itens “a” e “b”] e bolhas se tiverem diâmetro superior a 0,5 cm [ver a Figura 3, item “c”]. Usualmente as vesículas e bolhas têm cor clara e eventualmente são turvas. As lesões contendo líquido branco ou amarelo denominam-se pústulas [ver a Figura 3, item “d”]. As lesões atróficas apresentam epiderme fina e/ou derme geralmente deprimida; a superfície dessas lesões é escamosa ou brilhante com textura de papel de cigarro. As placas ou pápulas edematosas transitórias denominam-se mossas [ver a Figura 4].

Figura 1 - (a) Desenho esquemático de máculas (lesões < 0,5 cm) ou manchas (lesões > 0,5 cm). As máculas e manchas são áreas planas na pele com cor e textura diferentes em comparação com a cor dos tecidos adjacentes. (b) A presença de máculas e manchas eritematosas do tipo não branqueamento é comum em pacientes com erupção causada por medicamentos. (c) Observam-se máculas despigmentadas na face de pacientes com vitiligo.

Figura 2 - (a) Desenho esquemático de pápulas (lesões < 0,5 cm) ou nódulos (lesões > 0,5 cm). As pápulas e nódulos são lesões elevadas, sólidas e discretas. (b) Pápulas eritematosas elevadas e com forma de cúpula são observadas nos casos de dermatofibroma. (c) Este nódulo eritematoso com crosta cresceu durante 2 meses em um paciente com 81 anos de idade e com histórico longo de exposição aos raios solares. A excisão revelou a presença de um carcinoma de células escamosas. (d) As placas eritematosas grandes de psoríase têm aparência anular por causa das bordas elevadas. (e) Este paciente com 81 anos de idade e um longo histórico de exposição aos raios solares desenvolveu este tumor semelhante a uma placa com 6 cm x 4 cm dentro de um período de 18 meses. A proliferação rápida de células tumorais superou o suprimento disponível de sangue, levando à formação de inúmeras ulcerações formação de crostas.

A forma das lesões primárias geralmente fornece indicações sutis para o diagnóstico que poderão ser úteis para fazer a distinção entre determinados tipos de dermatose. As lesões primárias podem ser arredondadas, ovais, angulares ou irregulares; com topo plano ou em forma de cúpula; ou umbilicadas ou verrucosas. As bordas das lesões primárias não são bem definidas; a presença ou ausência de bordas elevadas pode ser uma descoberta bastante útil.

Figura 3 - (a) Desenho de vesículas (lesões < 0,5 cm) ou bolhas (lesões > 0,5 cm). As vesículas, bolhas e pústulas são elevações ou cavidades cheias de líquido que se localizam na pele. As vesículas e bolhas são claras; as pústulas são turvas e cheias de pus. (b) Vesículas pequenas claras e cheias de líquido em bases eritematosas surgem em pacientes com herpes zoster. (c) Bolhas grandes, claras e cheias de líquido ocorrem em pacientes com penfigoide bolhoso. As bolhas estão associadas à presença de manchas eritematosas. (d) Esta mulher com 28 anos de idade desenvolveu eritema generalizado, formação de escamas brancas e amarelas e milhares de pústulas de 0,5 a 1 mm, 3 dias após ter desenvolvido faringite estreptocócica. (Diagnóstico: psoríase pustular).

Alterações Secundárias

As alterações secundárias que ocorrem nas lesões são informações diagnósticas extremamente valiosas; entretanto, elas não são tão úteis como as lesões primárias para a obtenção de diagnósticos específicos [ver a Tabela 2]. As alterações secundárias possivelmente representem um estágio tardio no histórico natural de lesões primárias, ou podem ser resultado de algum trauma como coçar ou esfregar a pele. As alterações secundárias às lesões incluem o seguinte:

Escamas: pequenas lascas na superfície da pele;

Crostas escamosas: combinação de escamas com exsudado seroso;

Escoriações: abrasões resultantes do ato de coçar lesões elevadas;

Erosões: perda localizada de epitélio;

Úlceras: áreas desnudas de epiderme e alguma parte da derme ou em toda ela; as úlceras podem ser abertas ou cobertas com uma escara negra [vera a Figura 5];

Cicatrizes: lesões fibrosas elevadas ou deprimidas causadas por trauma ou doença;

Cornos cutâneos: projeções cônicas de queratina que se estendem a partir de alguma lesão cutânea;

Fissuras: rachaduras que se estendem ao longo da epiderme e no interior da derme.

Há uma grande quantidade de termos adicionais que ajudam a tipificar a apresentação morfológica das lesões cutâneas [ver a Tabela 3]. O uso de definições exatas de termos descritivos é extremamente importante; esses termos deverão ser usados por todos os médicos na hipótese de métodos diagnósticos reprodutíveis. O Dermatology Lexicon Project (DLP) apresenta um consenso entre especialistas em relação às definições de termos dermatológicos [ver a Tabela 1, Tabela 2 e Tabela 3].⁸

Padrões Morfológicos de Apresentação

Logo após o exame das lesões primárias e secundárias de um paciente, o profissional responsável pelo diagnóstico deverá levar em consideração a apresentação global da erupção cutânea e determinar sua localização, distribuição e configuração – três fatores essenciais para determinar o diagnóstico.

Figura 4 - Múltiplas pápulas eritematosas lineares secundárias a coceiras são observadas nas costas de uma paciente com urticária crônica e dermatografismo.

Localização

Localização se refere ao sítio específico onde se encontra a lesão ou lesões. A localização deve ser definida com muito cuidado considerando que algumas doenças cutâneas têm como alvo áreas anatômicas específicas. O registro de sítios anatômicos envolvidos deve ser o mais específico possível, sendo imprescindível listar não apenas os sítios envolvidos, mas também os aspectos afetados desses sítios. Por exemplo, as lesões faciais poderão ocorrer nas áreas periorbitais ou periorais; as lesões nas mãos poderão ocorrer nos dedos ou na palma da mão; e as lesões nos pés poderão surgir nos dedos ou na sola do pé. Algumas lesões podem também ser encontradas na parte superior do braço ou no antebraço, na parte inferior da perna ou na coxa, e no tronco. A descrição das áreas afetadas também é muito importante, incluindo lado direito ou esquerdo, região proximal ou distal, região medial ou lateral, região dorsal ou ventral e superfícies flexoras ou extensoras dos sítios anatômicos envolvidos.

Distribuição

A distribuição das lesões descreve o padrão global de uma erupção em relação a toda a superfície cutânea. A erupção pode se localizar em uma determinada área do corpo, pode envolver diversas áreas ou poderá se estender em toda a superfície corporal. As erupções podem ser simétricas ou assimétricas e poderão ocorrer principalmente no tronco ou nas extremidades. O envolvimento poderá se referir à pele exposta (i.e., pele que não é protegida pelas roupas) ou à pele não exposta. Essas características devem ser observadas cuidadosamente, tendo em vista que uma distribuição específica poderá restringir o diagnóstico diferencial.

Configuração

Configuração de lesões se refere ao padrão apresentado por múltiplas lesões dentro de uma área definida. Levando-se em consideração que a configuração das lesões varia de acordo com o tipo de distúrbio, qualquer padrão detectável poderá ter alguma utilidade para se chegar ao diagnóstico definitivo.

Tabela 2: Lesões Secundárias Selecionadas: Definições Consensuais de Termos Morfológicos em Dermatologia8
Termo Morfológico	Definição Proposta pelo DLP	Imagem Clínica
Corno	Projeção cutânea com queratinização anormal e com altura maior do que a largura.
Erosão	Perda localizada de epitélio epidérmico ou mucoso.
Fissura	Rachadura linear ou clivagem dentro da pele, usualmente encontrada em peles espessas.
Úlcera	Perda circunscrita da epiderme e de pelo menos da derme superior; as úlceras são ainda classificadas de acordo com a profundidade, borda/forma, borda e tecido da base.

DLP = Dermatology Lexicon Project.

 Figura 5 - (a) Desenho de uma ulceração na pele. As ulcerações na pele se circunscrevem às lesões desnudadas na epiderme e pelo menos em parte da derme. (b) Ulceração bem definida com dimensões de 3,5 x 4,0 cm com base eritematosa granulosa em um paciente que havia apresentado anteriormente um pioderma gangrenoso com evolução precoce.

As configurações mais comuns incluem as seguintes:

Configuração agrupada ou herpetiforme: múltiplas lesões de pequenas dimensões que surgem dentro de uma área pequena e bem definida [ver a Figura 6];

Configuração linear: lesões orientadas ao longo de uma linha [ver a Figura 7];

Configuração zosteriforme: lesões que ocorrem dentro de um dermátomo [ver a Figura 8];

Configuração anular: lesões com padrão em forma de anel [ver a Figura 9];

Configuração tipo alvo (íris): lesões com padrão de anéis concêntricos [ver a Figura 10];

Configuração arqueada: lesões com padrão semicircular;

Configuração policíclica: as lesões se apresentam com anéis entrelaçados;

Configuração serpiginosa: as lesões se apresentam em um padrão espiralado em forma de serpente;

Configuração digital: as lesões se assemelham ao tamanho e à forma da ponta de um dedo.

As lesões denominam-se confluentes nas situações em que coalescem em áreas maiores. O termo eritroderma descreve uma confluência generalizada de erupções cobrindo quase toda a superfície cutânea.

Tabela 3: Outros Termos Morfológicos Importantes. Definições Consensuais de Termos Morfológicos em Dermatologia8
Termo Morfológico	Definição Proposta pelo DLP	Imagem Clínica
Abscesso	Acúmulo localizado de pus na derme ou nos tecidos subcutâneos; em geral os abscessos são vermelhos, quentes e sensíveis.
Atrofia	Afinamento tecidual definido pela localização (p.ex., atrofia epidérmica, atrofia dérmica ou atrofia cutânea)
Concavidade	Túnel serpiginoso ou linear espiralado que se localiza na pele e produzido tipicamente por um parasita.
Carbúnculo	Nódulo inflamatório composto de furúnculos coalescentes.

Tabela 3: Continuação
Termo Morfológico	Definição Proposta pelo DLP	Imagem Clínica
Equimose	Descoloração da pele ou de membranas mucosas resultante do extravasamento de sangue que apresenta mudança de cor ao longo do tempo; a transição característica é de azul escuro para marrom amarelado e para verde.
Eritema	Coloração avermelhada branqueável localizada na pele ou nas membranas mucosas
Exfoliação	Descamação da epiderme superficial que se apresenta como escamas finas ou descamação.
Furúnculo	Nódulo folicular centralizado causado por infecções supurativas que se caracteriza pela presença de dor, coloração vermelha e talvez pus visível, usualmente com diâmetro superior a 1 cm.

Tabela 3: Continuação
Termo Morfológico	Definição Proposta pelo DLP	Imagem Clínica
Endurecimento	Enrijecimento da pele abaixo da epiderme, usualmente causado por edema, esclerose dérmica, inflamação ou petéquias de infiltração.
Petéquias	Máculas púrpuras não branqueáveis resultantes de hemorragias muito pequenas, medindo inicialmente entre 1 e 2 mm.
Poiquilodermia	Área de pigmentação variada, atrofia, telangiectasia e petéquias
Púrpura	Hemorragias no interior da pele ou de membranas mucosas que variam de tamanho, cor e tempo de duração; os tipos de púrpura incluem púrpura palpável, equimose e petéquias.

Tabela 3: Continuação
Termo Morfológico	Definição Proposta pelo DLP	Imagem Clínica
Telangiectasia	Dilatação persistente visível de pequenos vasos sanguíneos cutâneos superficiais.

DLP = Dermatology Lexicon Project.

Cor

A cor das lesões cutâneas também fornece dicas importantes para o diagnóstico. As lesões podem ser da cor da carne, hiperpigmentadas [ver a Figura 11] ou hipopigmentadas [ver a Figura 12], eritematosas ou virtualmente de qualquer cor espectro solar. As lesões púrpuras causadas pelo extravasamento de eritrócitos não apresentam nenhum branqueamento na discopia (i.e., teste em que se pressiona um pedaço de vidro ou uma lente contra a pele).

Figura 6 - Visão em close-up de um padrão herpetiforme de vesículas em uma base eritematosa no interior de um dermátomo em um paciente com herpes zoster.

Figura 7 - Arranjo linear de pápulas em um paciente com dermatite de contato causada por hera venenosa.

 Figura 8 - Configuração zosteriforme. Este paciente com 66 anos de idade desenvolveu bolhas agrupadas doloridas em uma base eritematosa estendendo-se em uma faixa da parte lombar superior dentro do dermátomo T-2-T-4 (Diagnóstico: herpes zoster/bolhas).

Categorias de Doenças Cutâneas

A aparência das lesões cutâneas individuais (p.ex., lesões primárias e as respectivas alterações secundárias) determina a categoria principal de doenças de pele nas quais uma erupção ou um crescimento deve ser classificado. As doenças cutâneas mais comuns, assim como muitas condições raras importantes, poderão ser classificadas em uma entre cinco categorias de doenças com embasamento nas lesões típicas. Logo após a determinação da categoria, as doenças dentro desta categoria são consideradas no diagnóstico diferencial do distúrbio que se apresenta [ver a Tabela 4].

Figura 9 - Configuração anular. Esta lesão com diâmetro de 3cm mostra uma região central com aparência normal circundada por um rebordo de 1,0 mm de eritema com uma lamela cornoide sobrejacente. (Diagnóstico: poroqueratose de Mibelli).

Figura 10 - Configuração em forma de alvo (íris). Um homem de 26 anos de idade desenvolveu esta pápula eritematosa com 3mm de diâmetro circundada por um rebordo púrpura macular targetoide dentro de um período de tempo de 3 semanas. (Diagnóstico: hemangioma hemosiderótico em forma de alvo).

 Categorias adicionais poderão ser consideradas na medida em que os conhecimentos dermatológicos dos médicos se tornarem mais sofisticados; essas categorias incluem (mas não se limitam a) doenças dos cabelos, unhas ou membranas mucosas; doenças de fotossensibilidade; doenças de reatividade vascular; condições cutâneas ulcerativas; e condições típicas de distribuições específicas, tais como doenças em locais como órgãos genitais, mãos, pés e pálpebras. Existem diversos manuais de diagnóstico diferencial que se baseiam na morfologia das lesões e em outras características físicas que poderão ser úteis para determinar o diagnóstico. Os programas de computador contendo algoritmos com imagens clínicas ajudam a expandir o diagnóstico diferencial. Os programas mais robustos permitem acessar bases de dados com embasamento em lesões primárias, lesões secundárias, histórico, localização e distribuição.

 Figura 11 - Hiperpigmentação. Observa-se a presença de uma coloração difusa marrom escura na testa, têmporas e faces neste homem de 77 anos de idade que havia tomado minociclina por 14 anos por causa de seus efeitos anti-inflamatórios no tratamento de artrite reumatoide. (Diagnóstico: hiperpigmentação induzida por minociclina).

 Figura 12 - Hipopigmentação. Esta garota de 8 anos de idade desenvolveu uma mancha despigmentada com dimensões de 1,8 x 2,0 cm na pálpebra superior direita durante um período de 3 meses. (Diagnóstico: vitiligo).

Tabela 4: Categorias de Doenças Cutâneas
Doenças papuloescamosas (pápulas ou placas discretas com escamação) Psoríase vulgar Dermatite atópica crônica Líquen plano Pitiríase rósea Infecções fúngicas* Sífilis secundária Micose fungoide
Doenças com formação de bolhas (vesículas, bolhas, pústulas) Dermatite de contato alérgica aguda Penfigoide bolhoso Pênfigo vulgar Dermatite herpetiforme* Infecções causadas pelo vírus da herpes Foliculite bacteriana

Tabela 4: Continuação
Doenças com formação de bolhas (vesículas, bolhas, pústulas) Dermatite de contato alérgica aguda Penfigoide bolhoso Pênfigo vulgar Dermatite herpetiforme* Infecções causadas pelo vírus da herpes Foliculite bacteriana
Doenças da pigmentação (máculas ou manchas de diversas cores) Vitiligo Pitiríase versicolor* Pitiríase alba Mácula cor café com leite Lentigo
Lesões benignas e pré-malignas (máculas, pápulas, nódulos, tumores) Queratose actínica. Carcinoma de células basais

Tabela 4: Continuação
Carcinoma de células escamosas
Melanoma* Acrochordons Dermatofibroma Neurofibroma Nevos melanocíticos Tumores adnexais

*As doenças com os nomes em negrito estão representadas pelas figuras na coluna à direita.

Como Chegar ao Diagnóstico

É importante iniciar a avaliação de uma condição cutânea com um amplo diagnóstico diferencial, observando a apresentação como característica de uma das categorias de doença de pele [ver a Tabela 4]. Com base nas descobertas clínicas, no histórico do paciente e nos testes diagnósticos, o diagnóstico diferencial restringe-se gradualmente até a determinação do diagnóstico definitivo. As revisões de ilustrações de lesões cutâneas específicas primárias e secundárias em vários atlas dermatológicos ajudam os médicos a chegar a um diagnóstico [ver Sidebar Online Atlases of Dermatology]. Por exemplo, condições com formação de escamas, incluindo erupções cutâneas compostas de pápulas e placas, se caracterizam como doenças cutâneas papuloescamosas; cada condição papuloescamosa [ver a Tabela 4 e o Sidebar Online Atlases of Dermatology] deve ser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer erupção com formação de escamas. As características específicas de cada uma das condições papuloescamosas devem ser comparadas com as lesões do paciente para a identificação sistemática do distúrbio. É imprescindível que o diagnóstico diferencial inicial seja amplamente definido. Conclusões precipitadas, sem considerar sistematicamente todos os distúrbios papuloescamosos, poderão levar a diagnósticos incorretos. Na realidade, se o diagnóstico real não estiver entre as doenças que foram consideradas inicialmente, é muito mais difícil determinar o diagnóstico correto.

A importância de fazer o melhor diagnóstico não poderá ser superenfatizada. O tratamento é relativamente simples, desde que o diagnóstico esteja correto. Recomenda-se consultar um dermatologista nas situações em que houver dúvidas sobre o diagnóstico, principalmente nos casos nos quais o tratamento não seja bem sucedido ou levar a alguma doença iatrogênica. Os dermatologistas ajudam a definir lesões primárias que permitirão fazer a classificação precisa do processo de doença e, por outro lado, sugerir o diagnóstico.

Nas situações em que ainda houver dúvidas sobre o diagnóstico é extremamente importante programar visitas de acompanhamento, tendo em vista que, na medida em que a doença evolui, o desenvolvimento de lesões primárias e a distribuição das lesões poderão tornar o diagnóstico mais aparente. Além disso, geralmente os testes confirmatórios são bastante úteis na determinação do diagnóstico de doenças cutâneas; os testes utilizados nas confirmações diagnósticas incluem exame com a lâmpada de Wood (luz ultravioleta), preparação com hidróxido de potássio (KOH), coleta de amostras para cultura fúngica, preparação de Tzanck, teste de sensibilidade com adesivo, biópsia da pele, exame microscópico em campo escuro, análise microscópica das hastes dos cabelos, coloração Gram, estudos de imunofluorescência direta e indireta e culturas virais ou bacterianas.

Para fazer o exame com a lâmpada de Wood deve-se acender uma luz negra brilhante incidindo na pele em uma sala na penumbra. A pigmentação epidérmica (p.ex., lentigo) é realçada por esse tipo de exame, enquanto que a pigmentação dérmica (p.ex. mancha mongólica) desaparece. O exame com a lâmpada de Wood facilita a busca de pontos despigmentados como máculas em forma de cinza de folhas em bebês com esclerose tuberosa.

Os testes com KOH para infecções fúngicas envolvem aplicação de hidróxido de potássio sobre a pele ou nas hastes capilares para limpar a queratina e possibilitar a identificação de hifas e esporos. Por exemplo, as escamas poderão ser raspadas levemente em uma lâmina de vidro após colocar a lâmina na prolongação da margem de uma placa anular com compensação central. Após a aplicação de uma lamela, 10% da preparação de KOH são aplicadas na lâmina que estiver mais próxima da lamela. A preparação de KOH se espalha sob a lamela pela ação capilar. Depois de um leve aquecimento, o excesso de KOH é eliminado e o espécime poderá ser observado com um microscópio. As infecções fúngicas podem também ser confirmadas por meio da obtenção de escamas raspando-se as lesões papuloescamosas e borrifando as escamas em agar de dextrose de Sabouraud. Em seguida, esta preparação de agar deve ser incubada à temperatura ambiente por várias semanas e então ser analisada para verificar o crescimento de colônias, a coloração e a morfologia.

O teste de preparação de escabiose envolve aplicação de óleo nas lesões escoriadas – geralmente encontradas nos punhos e nas dobras de pele entre os dedos – e uma leve raspagem dos sulcos para coletar os conteúdos. O material raspado é colocado em uma lâmina com lamela. O teste é considerado positivo se o exame microscópico mostrar a presença visível de ovos ou fezes de ácaros da sarna.

As preparações de Tzanck são esfregaços de sangue obtidos na base de vesículas intactas e coloridas, essas vesículas apresentam uma grande variedade de colorações nucleares. A descoberta de células gigantes com múltiplos núcleos sugere diagnóstico de infecção por herpes simples ou por herpes zoster.

A finalidade do teste de sensibilidade com uso de adesivos é esclarecer de forma objetiva a causa específica de dermatite alérgica de contato. Aplicam-se alergênicos padrões sob os adesivos por 24 horas, sendo que a leitura das reações é feita 48 horas e 1 semana mais tarde.

As biópsias da pele são muito úteis para confirmar o diagnóstico de uma grande variedade de doenças inflamatórias e neoplásicas. O exame microscópico em campo escuro de líquidos serosos provenientes de úlceras genitais identifica a presença de espiroquetas nas lesões de sífilis primária. A análise de hastes capilares é muito útil nos casos em que a alopecia for causada por anormalidades nessas hastes. Para finalizar, as culturas virais e bacterianas usando cotonetes específicos podem confirmar uma grande variedade de doenças virais e bacterianas.

Erros nos Diagnósticos Dermatológicos

O foco sobre a prevenção de erros médicos vem sendo intensificado desde o relatório de 1999 publicado pelo Instituto de Medicina sob o título Errar é Humano?⁹ Desde então houve algum progresso nas tentativas para reduzir a incidência de erros provenientes das deficiências de políticas e processos. Os erros cognitivos causados da forma como pensamos continuam a atormentar os médicos.¹⁰ Embora alguns estudos post-mortem indiquem que entre 10 e 15% de todos os diagnósticos sejam imprecisos, o índice de erros em especialidades perceptivas (patologia e radiologia), que poderia refletir a dermatologia mais de perto, é de aproximadamente 5%.^11-14 Evidentemente, a expectativa de todos os médicos é minimizar a incidência de erros o máximo possível.

Embora alguns erros nos diagnósticos dermatológicos resultem da falta de conhecimento e da coleta de dados incorretos, a maior parte se relaciona a sínteses incorretas envolvendo processamentos falhos das informações disponíveis.⁶ Entre todas as categorias de sínteses errôneas, o fechamento prematuro (falha em considerar possibilidades diagnósticas alternativas ou “tirar conclusões precipitadas”) é o erro mais comum e poderá ser considerado como o caminho comum final, nas situações em que uma série de erros chegar a causar danos aos pacientes.¹² A solução para superar fechamentos prematuros é fazer uma retrospectiva de visões a posteriori de decisões conscientes para expandir o diagnóstico diferencial inicial, mesmo que já tenha sido feito algum diagnóstico. Antes de fazer um “diagnóstico final”, seria melhor que o médico fizesse a seguinte pergunta, “se meu diagnóstico estiver errado, o que mais poderia ter causado esta miríade de sinais e sintomas?” O desenvolvimento de diagnósticos diferenciais amplos é a melhor forma de assegurar que cada diagnóstico possível receba a atenção apropriada.

O segundo fator importante em sínteses errôneas se relaciona ao reconhecimento de padrões não analíticos que estejam sujeitos a vieses ou a disposições cognitivas para responder. Resumindo, existem diagnósticos visuais com “flashcards” que introduzem duas falhas previsíveis relacionadas à aceitação de semelhanças superficiais: (1) aplicação de evidências anedóticas pessoais; e (2) o reconhecimento padrão substitui o escrutínio objetivo.^13,15,16 Com frequência, e talvez sempre, as disposições cognitivas para responder (heurística enviesada) influenciam os diagnósticos e ocorrem sem o conhecimento dos médicos.^13,14,16,17 Esses são os fatores iniciais mais comuns no processo de produção de erros cognitivos.^16,17 As técnicas de despolarização cognitiva tentam minimizar os vieses nas tomadas de decisão clínica focando as disposições cognitivas para responder. Esses erros incluem o seguinte:

Erro de avaliação. Este tipo de erro se refere à disposição para julgar coisas como sendo mais comuns se vierem rapidamente à mente. Os médicos devem se esforçar para considerar a ampla gama de diagnósticos antes de concluírem que seu diagnóstico “flashcard” esteja correto.¹¹

Contenção da representatividade. A contenção da representatividade cria a tendência de ignorar diagnósticos nos casos de doenças atípicas e gera a tendência de atribuir um diagnóstico que se enquadra nas semelhanças mais óbvias de um protótipo estabelecido. Os médicos devem pensar tanto em zebras como em cavalos na fase inicial do processo diagnóstico.¹¹

Ancoragem. Com frequência, os profissionais responsáveis pela obtenção de diagnósticos se prendem ao diagnóstico inicial e ignoram dicas importantes que poderiam sugerir diagnósticos alternativos por causa da falsa sensação de incerteza. Este fato é especialmente comum nas situações em que um professor de cabelos grisalhos faz um diagnóstico inicial. De repente, talvez o imperador esteja nu!¹¹

Viés de Confirmação. Os médicos dão prioridade às informações que confirmam um viés ao resistir em considerar outras explicações que não estejam enraizadas no diagnóstico anterior.^11,17 Cada novo grupo de informações é um substrato importante que poderá dar origem a novos diagnósticos.

A dermatologia é uma especialidade visual. O exame de toda a superfície cutânea, incluindo os cabelos e as unhas; a descrição precisa de lesões primárias, lesões secundárias e distribuição das lesões na pele; desenvolvimento de um amplo diagnóstico diferencial; e uso de testes feitos à beira do leito e de outros estudos para restringir o diagnóstico diferencial enquanto se evita as CDRs, certamente conduzirão  ao diagnóstico correto com a prática.

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4.                  Federman D, Hogan D, Taylor JR, et al. A comparison of diagnosis, evaluation, and treatment of patients with dermatologic disorders. J Am Acad Dermatol 1995;32:726–9.  

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