Intensidade da anticoagulação e prognóstico

Intensidade da anticoagulação e prognóstico

Intensidade da anticoagulação e prognóstico em pacientes usando anticoagulantes orais: revisão sistemática e metanálise.

Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;179(3):235-44 [Link Livre para o Artigo Original]

Fator de impacto da revista (Canadian Medical Association Journal): 7,067

Contexto Clínico

            Pacientes recebendo anticoagulação oral têm que balancear os risco de eventos tromboembólicos e hemorragias. O consenso para a maioria das indicações é manter uma intensidade de anticoagulação com um International Normalized Ratio (INR) entre 2 e 3.  Esta revisão buscou determinar qual a associação entre intensidade de anticoagulação e o risco de eventos tromboembólicos e hemorragias. Também procurou-se avaliar qual o impacto sobre o prognóstico dos pacientes da anticoagulação insuficiente e da anticoagulação excessiva.

O Estudo

            O estudo consistiu de uma revisão sistemática de estudos envolvendo pacientes sob uso de anticoagulação e que relataram o tempo de observação e o número de hemorragias e eventos tromboembólicos associados a 3 ou mais intervalos de valor de INR. Foram calculados os riscos relativos e absolutos de eventos em relação à intensidade de anticoagulação. Os autores revisaram as seguintes bases de dados: MEDLINE, EMBASE, Cochrane central register of controlled trials e CINAHL. Dos 263 estudos inicialmente selecionados, 246 foram excluídos porque não relatavam o número de eventos ou o número de pessoas-ano de observação para três ou mais intervalos de INR. Por fim foram incluídos 19 estudos (1992 – 2007), sendo que destes apenas 14 estudos relataram eventos tromboembólicos e hemorragias. Metade dos estudos eram coortes retrospectivas e 68% deles eram estudos de base populacional comunitária. Estes estudos envolveram 80.713 pacientes, contabilizando 98.900 pessoas-ano de observação.

Resultados

            O risco de hemorragia aumentou significativamente com INR elevados. Comparando-se com o intervalo terapêutico de 2 – 3 do INR, o risco relativo de hemorragia foi 2,7 (IC 95% 1,8 – 3,9; p<0,01) para INR entre 3 – 5 e 21,8 (IC 95% 12,1 – 39,4; p<0,01) para INR maior que 5.

            O risco de eventos tromboembólicos aumentou significativamente com INRs menores que 2, com um risco relativo de 3,5 (IC 95% 2,8 – 4,4; p<0,01). O risco de eventos hemorrágicos ou tromboembólicos foi menor para INRs entre 3 – 5 (RR:1,8 IC95% 1,2 – 2,6) do que para INRs menores que 2 (RR:2,4 IC95% 1,9 – 3,1; p=0,1). Observou-se que INR entre 2 –3 apresentaram o risco absoluto de eventos mais baixo (RA 4,3% ao ano IC95% 3,0% - 6,3%).

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo reforça a prática tradicionalmente consagrada de anticoagular pacientes  objetivando um INR entre 2 – 3. Pacientes anticoagulados com estes níveis de INR apresentaram as menores taxas de eventos hemorrágicos ou tromboembólicos. Outro dado interessante é o fato de que INRs entre 3 – 5 produzem menos eventos (hemorrágicos + tromboembólicos) do que INR menores que 2, embora esta diferença não tenha sido estatisticamente significativa, poderíamos supor que INRs um pouco acima do limite superior do objetivo proposto são menos nocivos que INRs um pouco abaixo do limite inferior do objetivo proposto.

Bibliografia

1. Oake N, Jennings A, Forster AJ, Fergusson D, Doucette S, van Walraven C. Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;179(3):235-44

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