Tratamento Precoce de Ataques Isquêmicos Transitórios EXPRESS

Efeito do tratamento urgente de ataques isquêmicos transitórios e pequenos AVCs sobre a recorrência precoce de AVC (estudo EXPRESS): um estudo prospectivo, sequencial, de comparação, de base populacional.

Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison [Link para PubMed].

Fator de Impacto da revista (Lancet): 28,638.

Contexto Clínico

Acidente vascular cerebral (AVC) afeta cerca de 15 milhões de pessoas anualmente em todo o mundo. É a segunda causa de morte (responsável por aproximadamente 10% das mortes) e a primeira causa de incapacidade adquirida, sendo uma das principais causas de utilização de recursos de saúde. Há inúmeras evidências mostrando que o risco de AVC em indivíduos de alto risco (tanto prevenção primária como secundária) pode ser minimizado por uma série de estratégias como controle pressórico, cessação do tabagismo, uso de estatinas, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e, em alguns casos, a endarterectomia. Cerca de 30 a 40% dos pacientes com AVC atual já tiveram um ataque isquêmico transitório (AIT) ou um pequeno AVC. O risco de AVC é muito maior nos indivíduos que já apresentaram um AIT ou um pequeno AVC, podendo chegar a mais de 10% na primeira semana de acordo com uma metanálise¹ recente, embora em média este risco seja de cerca de 5%. Há dúvidas sobre se uma abordagem realizada de forma urgente, nos mesmos moldes que as estratégias bem sucedidas utilizadas para reduzir o risco de AVC no longo prazo, reduziria o risco de AVC recorrente em indivíduos com AIT ou AVCs pequenos. Desta forma, esta semana discutiremos 3 artigos que abordam esta questão. Os dois primeiros (EXPRESS² e SOS-TIA³) foram publicados em outubro de 2007 no Lancet e no Lancet Neurology respectivamente. O último⁴ foi publicado este mês no Lancet Neurology, e é uma avaliação de outros desfechos do estudo EXPRESS.

O Estudo

O estudo EXPRESS (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) foi um estudo prospectivo antes vs depois, aninhado numa coorte de base populacional para avaliar AITs e AVCs incidentes e recorrentes em Oxfordshire na Inglaterra (o Oxford Vascular Study – OXVASC), que comparou o efeito de duas abordagens (fase 1 e fase 2) de avaliação e tratamento de AITs sobre o risco de AVC em 90 dias. O estudo OXVASC incluiu 91.000 participantes registrados com 63 médicos de atenção primária da região de Oxfordshire. A comparação não foi randomizada, mas os desfechos foram avaliados de forma cega e independente. Na fase 1 (de abril de 2002 a setembro de 2004) os médicos de atenção primária participando do estudo OXVASC encaminhavam todos os pacientes com suspeita de AIT ou AVC pequeno, que não necessitassem de internação hospitalar, para uma clínica especializada para agendamento de consulta. Na clínica, os pacientes eram avaliados, uma recomendação de tratamento era realizada e o paciente voltava para seu médico generalista e só então o tratamento era iniciado. Esta abordagem retardava a avaliação do paciente e, principalmente, a introdução de intervenções farmacológicas eficazes na prevenção de AVC recorrente (aspirina, estatinas, antihipertensivos, anticoagulantes), muitas vezes em mais de uma semana. Na fase 2 (de outubro de 2004 até 2007), a avaliação era feita numa clínica sem necessidade de agendamento e o tratamento indicado já era iniciado no momento da avaliação, fazendo com que o tempo de iniciação do tratamento fosse substancialmente reduzido.

O desfecho primário foi o risco de AVC em 90 dias após a procura inicial por atenção médica.

Resultados

Dos 1278 pacientes no estudo OXVASC que apresentaram AIT ou AVC (634 na Fase 1 e 644 na Fase 2), 607 foram avaliados diretamente ou encaminhados ao hospital, 620 foram encaminhados para avaliação ambulatorial e 51 não foram encaminhados para atenção secundária. Dos encaminhamentos ambulatoriais, 591 pacientes (95%) foram vistos na clínica do estudo (participantes do EXPRESS). As características destes 591 pacientes e os atrasos para a procura de atenção médica foram semelhantes nos dois períodos, mas a mediana de atraso entre a avaliação inicial e a avaliação na clínica caiu de 3 dias (2-5) na Fase 1 para menos de 1 dia (0-3) na Fase 2 (p<0,0001), e a mediana de atraso para a prescrição do primeiro tratamento caiu de 20 dias (8-53) para 1 dia (0-3) (p<0,0001). O risco de AVC recorrente no 90º dia após o evento nos pacientes encaminhados para a clínica do estudo foi de 10,3% (32/310 pacientes) na Fase 1 e 2,1% (6/281 pacientes) na Fase 2(RR 0,20 IC95% 0,08-0,49; p=0,0001). A redução no risco ocorreu independentemente da idae e do sexo. O tratamento precoce não aumentou o risco de hemorragia intracerebral ou qualquer outro sangramento. A conclusão dos autores é de que instituição precoce de tratamento após AIT ou AVC pequeno associou-se com uma redução de 80% no risco de recorrência precoce de AVC. Seguimento adicional é necessário para determinar o prognóstico no longo prazo, mas estes resultados têm implicações imediatas para a provisão de serviços e educação em saúde sobre AITs e AVCs pequenos.

Aplicações para a Prática Clínica

Embora o EXPRESS não tenha sido um estudo randomizado, ele tem características que o colocam num patamar melhor de evidências que o estudo SOS-TIA. O EXPRESS foi um estudo de base populacional, ao contrário do SOS-TIA que utilizou uma amostra de conveniência, o que torna este último mais sujeito a viés. Uma vez que todos os pacientes registrados com os 63 generalistas da região de Oxfordshire eram encaminhados para avaliação (tanto na Fase 1 como na Fase 2) caso apresentassem um AIT, o desenho acabou aproximando-se de um ensaio clínico randomizado. Um dos problemas deste estudo é que toda a abordagem da Fase 2 resultou nos benefícios observados, não se podendo analisar quais intervenções isoladas foram mais eficazes, e nem mesmo se algumas foram totalmente ineficazes ou até deletérias. É possível que a simples introdução de aspirina tenha sido responsável por uma grande parcela do benefício observado, ou mesmo que aspirina e estatina tenham sido responsáveis por quase todo o benefício observado. É em virtude destas considerações, que este editor acredita que uma abordagem tão complexa (Doppler de carótidas e ecocardiograma nas primeiras 24-48h, além da tomografia de crânio e dosagens bioquímicas) para a maioria dos hospitais públicos e ambulatórios de especialidades do país não seja factível em curto prazo no Brasil, e talvez não seja nem mesmo necessária. Acredito que a introdução de antiagregantes (principalmente aspirina), estatina se necessário e antihipertensivos sejam as intervenções mais importantes para a maioria dos casos, o que pode ser feito sem a realização de exames de imagem carotídea ou cardíaca. Acompanhamento ambulatorial precoce e investigações adicionais em casos selecionados seria a conduta a ser tomada subsequentemente. Um estudo interessante seria aquele que comparasse uma abordagem intensiva e precoce semelhante à realizada na Fase 2 do EXPRESS com uma abordagem que incluísse aspirina, estatina e antihipertensivos iniciados precocemente, mas sem investigações de alta tecnologia realizadas de forma urgente.

Como conclusão e discussão geral, levando em conta os três artigos comentados esta semana, este editor acredita que uma interpretação equivocada dos resultados destes estudos e de algumas revisões sobre o tema⁵ tem levado a condutas (ou pelo menos tentativas de condutas) no AIT que podem comprometer ainda mais o já frágil “equilíbrio” dos pronto-socorros das grandes cidades brasileiras. Indicar internação hospitalar para todos os pacientes com AIT para realização imediata de Doppler de carótidas, ecocadiograma e dosagem de colesterol me parece uma conduta equivocada amparada numa má interpretação de estudos como o EXPRESS. Neste estudo, comparou-se a introdução tardia (mediana de 20 dias após o início dos sintomas) de intervenções que corriqueiramente introduzimos nas primeiras horas da avaliação de um AIT no pronto-socorro (aspirina, por exemplo) com a introdução precoce (dentro das primeiras 24h, até o terceiro dia). Para iniciarmos um antiagregante como a aspirina não há necessidade de realização de um Doppler de carótidas e muito menos de um ecocardiograma. Só precisamos, de uma forma geral, de uma tomografia de crânio, caso o déficit neurológico ainda persista, de uma avaliação clínica (história e exame físico) para avaliar disfunção cardíaca e pressão arterial, uma glicemia capilar e de um eletrocardiograma para avaliar principalmente a presença de fibrilação atrial (mas também a presença de áreas inativas e sobrecargas de câmaras) para indicar, neste caso, anticoagulação. Na opinião deste editor, com este reduzido número de exames realizados no pronto-socorro, podemos iniciar uma abordagem terapêutica preventiva (incluindo aspirina e antihipertensivos) em poucas horas, e a maioria dos pacientes poderá ter alta para acompanhamento ambulatorial precoce, dosagem de colesterol, Doppler de carótidas e ecocardiograma em casos muito bem selecionados. Por fim, a finalidade destes estudos foi, além de demonstrar que os pacientes com AIT precisam de uma abordagem terapêutica mais precoce, mostrar que a maioria destes pacientes não precisam de internação hospitalar, podendo ser abordados num regime ambulatorial, desde que precocemente.

Bibliografia

1.    Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and metanalysis. Lancet Neurol 2007; 6: 1063–72.

2.    Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007; 370: 1432–42.

3.    Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 2007; 6: 953–60.

4.    Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet Neurol Published Online February 5, 2009.

5.    Johnston SC. Transient ischemic attack. N Engl J Med 2002; 347(21):1687-1692.

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