Tratamento Ambulatorial de Pacientes com Hemorragia Digestiva Alta de Baixo Risco

Manejo ambulatorial de pacientes com hemorragia digestiva alta de baixo risco: validação multicêntrica e avaliação prospectiva.

Stanley AJ et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009; 373: 42-47 [Link para o Abstract]

Fator de Impacto da Revista (The Lancet): 28,638.

Contexto Clínico

hemorragia digestiva alta é uma causa frequente de atendimentos no pronto socorro. A maioria dos pacientes não necessita de tratamento endoscópico, cirurgia, transfusões e não tem sangramentos subseqüentes, no entanto, tradicionalmente os pacientes são internados para observação intra-hospitalar e realização de endoscopia. Desta forma, a validação de um escore de risco que consiga identificar pacientes de baixo risco teria potencial de diminuir internações desnecessárias, diminuindo os custos e a sobrecarga ao sistema de saúde.

Um estudo prévio com 1748 doentes identificou variáveis com capacidade de predizer a necessidade de intervenção intra-hospitalar (transfusão, tratamento endoscópico, cirurgia) ou morte². Com base neste estudo foram criados os critérios de baixo risco do GBS (Glasgow-Blatchford Bleeding Score) (Tabela 1). Se nenhum critério estiver presente, o paciente é considerado como de baixo risco.

Tabela 1: Critérios de baixo risco do GBS (Glasgow-Blatchford Bleeding Score)

O Estudo

O presente estudo objetivou validar prospectivamente os critérios de baixo risco do GBS e sua capacidade em predizer intervenções hospitalares (transfusão, tratamento endoscópico, cirurgia) ou morte.

Na primeira fase do estudo, 676 pacientes com HDA foram avaliados, e os critérios de baixo risco do GBS foram comparados com outro escore de risco, o escore de Rockal³. O escore de risco de Rockal pode ser dividido em escore à admissão e escore após endoscopia (não detalharemos aqui estes critérios, pois tem acurácia em predizer eventos inferior ao GBS, como veremos adiante).

Na segunda fase do estudo, os critérios de baixo risco do GBS (GBS = 0) foram usados para identificar pacientes nos quais a internação não seria necessária e a orientação para os serviços passou a ser de não admitir estes pacientes a não ser que necessário por outros motivos. Endoscopia ambulatorial foi oferecida aos pacientes.

Resultados

Na primeira fase do estudo, dos 676 pacientes avaliados com os dados completos, 105 (16%) tinham GBS de 0 (todos os critérios de baixo risco da Tabela 1). Nestes pacientes, nenhuma intervenção hospitalar ou morte foram identificadas no seguimento. Já escore à admissão de Rockal (pré-endoscopia) de 0 foi identificado em 184 pacientes (28%). Neste grupo houve uma morte e 44 intervenções (22 tratamentos endoscópicos ou cirúrgicos e 22 transfusões).

Na segunda fase do estudo os critérios de baixo risco do GBS (GBS = 0) foram usados para avaliar 491 pacientes consecutivos em dois hospitais. Neste grupo foram identificados 123 pacientes (22%) com GBS de 0 e 84 pacientes (68%) foram liberados com orientação para realizar endoscopia ambulatorialmente. Dos pacientes que retornaram para realização de endoscopia não se evidenciou nenhuma doença maligna, varizes ou úlcera, e nenhuma intervenção foi realizada. Um paciente neste grupo faleceu 2 meses após a endoscopia em virtude de neoplasia disseminada (não do trato digestivo alto), sendo que a endoscopia neste paciente revelou apenas gastrite. Acompanhamento dos pacientes que não compareceram à endoscopia programada revelou que nenhum retornou com hemorragia digestiva ao departamento de emergência ou faleceu após um período de 6 meses de seguimento.

No geral, dos 123 pacientes com os critérios de baixo risco (GBS = 0) da segunda fase do estudo, nenhum precisou de intervenção relacionada à hemorragia.

Na primeira fase do estudo, 96% dos pacientes com HDA foi internada e na segunda fase do estudo 71%.

Aplicações para a Prática Clínica

Obviamente, nenhum escore de risco pode substituir uma avaliação clínica detalhada e o bom senso, mas este estudo sugere que uma porcentagem relevante dos doentes com HDA possa ser liberada com segurança do departamento de emergência, com orientação para realizar endoscopia digestiva alta nos dias subseqüentes.

Vale lembrar que a população estudada (inglesa e escocesa) é diferente da brasileira, que tem uma incidência de esquistossomose muito maior. Como é improvável que um estudo com estas características seja realizado em um futuro próximo validando esta conduta na nossa população, provavelmente seria prudente admitir também os pacientes com diagnóstico ou suspeita de esquistossomose, mesmo os com GBS = 0, pois podem ser portadores de varizes de esôfago causadas por hipertensão portal.

O estudo não cita se os pacientes foram liberados com inibidor de bomba de prótons ou ranitidina, mas é de bom senso introduzir alguma destas medicações empiricamente antes do resultado da endoscopia.

Bibliografia

1.    Stanley AJ et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009; 373: 42-47 [Link para o Abstract]

2.    Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318–21.

3.    Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfi eld TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316–21.

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