Exercício ou revascularização para claudicação intermitente

Exercício ou revascularização para claudicação intermitente

Claudicação intermitente: efetividade clínica da revascularização endovascular versus treinamento físico supervisionado.

Intermittent claudication: Clinical effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise training — Randomized controlled trial. Radiology 2009 Feb; 250:586-595 [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (radiology): 4,800

Contexto Clínico

            Pacientes com claudicação intermitente podem ser tratados tanto com um programa de exercícios como cirurgicamente através de revascularização endovascular. Não se conhecem os méritos relativos de cada uma destas abordagens. Desta forma os autores realizaram um ensaio clínico randomizado para comparar o sucesso clínico, a capacidade funcional e a qualidade de vida durante 12 meses após a revascularização ou treinamento físico supervisionado em pacientes com claudicação intermitente.

O Estudo

            Entre setembro de 2002 e setembro de 2005, 151 pacientes consecutivos que se apresentaram com sintomas de claudicação intermitente foram randomizados para serem submetidos à revascularização endovascular (n=76) ou a um programa de exercícios supervisionado (n=75). A revascularização endovascular foi realizada através de angioplastia (com colocação de stents em alguns casos) de estenoses femorais ou ilíacas. Os pacientes no grupo de exercícios realizavam sessões de treinamento supervisionadas duas vezes por semana por 24 semanas e recebiam orientações para um programa de caminhadas em casa. Os pacientes no grupo da revascularização recebiam apenas recomendações gerais de hábitos de vida saudáveis. As medidas de desfecho foram o sucesso clínico, a capacidade funcional e a qualidade de vida 6 e 12 meses após o tratamento. Sucesso clínico foi definido como uma melhora em pelo menos uma categoria da Escala de Rutherford acima do nível pré-tratamento. A significância das diferenças entre os grupos foi avaliada pelo teste t não pareado, teste do qui-quadrado e pelo teste U de Mann-Whitney. Para ajustar os desfechos para potenciais diferenças nas características de base, realizou-se uma análise de regressão multivariada. No início do tratamento a média do índice tornozelo-braquial em repouso foi de 0,62; a média de distância máxima caminhada sem dor foi de 90 metros e a média de distância máxima caminhada foi de 180 metros.

Resultados

            Imediatamente após o início dos tratamentos, os pacientes do grupo da revascularização melhoraram mais rápido que os pacientes no grupo de exercícios (RR: 39 IC99% 11 – 131; p<0,001), mas esta vantagem inicial foi perdida aos 6 meses (RR: 0,9 IC99% 0,3 – 2,3; p=0,70) e aos 12 meses (RR: 1,1 IC99% 0,5 – 2,8; p=0,73). Após a revascularização, menos pacientes apresentaram sintomas ipsilaterais aos 6 meses comparados aos pacientes no grupo de exercícios (RR:0,4 IC99% 0,2 – 0,9; p<0,001), mas esta diferença desapareceu aos 12 meses. Após ambos os tratamentos, os escores de capacidade funcional e de qualidade de vida melhoraram aos 6 e 12 meses, mas nenhuma diferença significativa foi demonstrada entre os dois grupos. Apenas 11% dos pacientes no grupo de exercícios cruzaram para a revascularização. Os autores concluem que após 6 e 12 meses, pacientes com claudicação intermitente se beneficiam igualmente de revascularização endovascular como de treinamento físico supervisionado. A melhora, todavia, foi mais imediata após a revascularização.

Aplicações para a Prática Clínica

            É um estudo pequeno, realizado em apenas um centro, mas é interessante, pois reforça a visão de que modificações no estilo de vida têm um impacto mais amplo sobre a saúde do que intervenções pontuais. O fato de que a revascularização não é isenta de complicações e de que os benefícios dos exercícios físicos não se restringem apenas à melhora da claudicação intermitente reforçam ainda mais a indicação de um programa supervisionado de exercícios físicos como primeira abordagem no manejo da claudicação intermitente. Obviamente que pacientes muito sintomáticos irão se beneficiar mais prontamente da revascularização, mas sua indicação não deve ser feita rotineiramente antes de um programa de exercícios físicos como o relatado no estudo.

Bibliografia

1. Spronk S et al. Intermittent claudication: Clinical effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise training — Randomized controlled trial. Radiology 2009 Feb; 250:586-595

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