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artigos Emergências Primeiro semestre de 2009
Autores:
José Paulo Ladeira
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas - Unidade de Terapia Intensiva - da Faculdade de Medicina da USP
Fernando Zampiere
Especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Euclides F. de A. Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 17/05/2009
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Efeitos de uma estratégia de ressucitação quantitativa na mortalidade de pacientes com sepsis: uma metanálise
The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysisl. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 10 [Link para o abstract]
A Ressuscitação quantitativa na sepsis consiste de intervenções cardiovasculares estruturadas através de expansão volêmica e drogas vasoativas para alcançar desfechos fisiológicos ou suprafisiológicos. Outros termos que podem ser usados para descrever ressuscitação quantitativa são otimização hemodinâmica ou ressuscitação orientada por desfechos.
Um trabalho clássico publicado por Rivers em 2001 mostrou uma diminuição em 16% na mortalidade através de ressucitação quantitativa precoce (Early goal-directed therapy in the treatment of septic shock – Link livre para o artigo original), em um ensaio clínico randomizado envolvendo 263 pacientes.
A presente metanálise procurou acrescentar novas informações sobre os benefícios da ressucitação quantitativa.
Foram analisados os ensaios clínicos randomizados em adultos com diagnóstico de sepsis nos quais 1) um grupo foi alocado para um protocolo de ressucitação cardiovascular para atingir desfechos hemodinâmicos pré-definidos e 2) o outro grupo controle foi alocado para tratamento padrão. Tratamento cegado não foi considerado essencial, pois os autores da metanálise concluíram que é difícil “cegar” os pacientes e médicos para uma intervenção mais complexa como esta. O desfecho primário analisado foi a mortalidade.
Uma análise de subgrupo planejada antes da análise dos dados foi a categorização das intervenções em precoce (no momento do diagnóstico) versus tardia.
A pesquisa levou a 29 publicações potenciais, das quais 9 preenchiam todos os critérios de inclusão e exclusão pré-especificados, com um total de 1001 pacientes analisados.
Os resultados combinados revelaram uma diminuição na mortalidade através da ressuscitação quantitativa com mortalidade 36% menor (risco relativo de 0,64 - IC 95% 0,43 – 0,96). No entanto, quando analisados separadamente as estratégias de ressucitação precoce versus tardia, verificou-se que a estratégia de ressuscitação precoce mostrou diminuição significativa na mortalidade, com diminuição de 50% na mortalidade (risco relativo de 0,50 - IC 95% 0,37 a 0,69) e com pouca heterogeneidade entre os estudos, ao passo que nos estudos que realizaram a ressuscitação tardia os resultados heterogêneos e sem diferença significativa na mortalidade (risco relativo de 1,16 IC 95% 0,60 a 2,22).
O reconhecimento e intervenção precoce na sepse grave/choque séptico são as medidas mais efetivas na redução da mortalidade destas condições clínicas. Desta forma, o médico tem que estar apto a reconhecer precocemente os sinais e sintomas de sepse. Cabe também lembrar que a população de pacientes internados, independentemente do motivo da internação, compõe um grupo de alto risco de desenvolvimento da sepse/choque séptico. Por isto, protocolos institucionais de reconhecimento e intervenção precoce sobre o paciente séptico internado devem ser implantados.
A ressuscitação hemodinâmica precoce e a introdução de antibioticoterapia baseada na identificação ou presunção de foco infeccioso já no atendimento de emergência são medidas que devem ser adotadas no início da abordagem do paciente séptico por serem de alta efetividade na redução da mortalidade. As demais medidas como uso de corticóides, controle glicêmico intensivo e proteína C ativada recombinante apresentam impacto duvidoso sobre a mortalidade na sepse e podem ser adotadas mais tardiamente conforme decisão clínica baseada na evolução do paciente já no ambiente da terapia intensiva.
1. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysisl. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 10 [Link para o abstract]
2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1677 [Link livre para o artigo original]
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