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artigos Emergências
Autor:
Rodrigo Díaz Olmos
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.
Última revisão: 14/12/2011
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Área de atuação: Medicina de urgência
Especialidade: Emergências Clínicas, Medicina Interna, Neurologia
Estudo observacional mostrando uma taxa de acidentes vasculares cerebrais moderados a graves de 6% em 7 dias e 10% em 90 dias após um ataque isquêmico transitório avaliado no pronto-socorro.
A abordagem emergencial de pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) e acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCI) menores varia amplamente. O risco de AVC em 90 dias em pacientes com AIT é grande2-4, o que tem levado a uma série de estudos tentando identificar fatores de risco independentes para AVC após um episódio de AIT, além de escores de risco (vide Glossário) desenvolvidos a partir destes fatores para uso na prática clínica. A escassez de leitos para internação no Brasil propicia que a avaliação inicial de pacientes com AIT seja realizada no PS, entretanto, a superlotação crônica dos prontos-socorros também não torna esta a melhor opção. Assim, o conhecimento do prognóstico destes pacientes e dos fatores de risco relacionados ao prognóstico é fundamental para implantar alternativas de avaliação de pacientes com AIT. O objetivo do estudo foi analisar ambulatorialmente o prognóstico de pacientes atendidos no departamento de emergências com AIT ou AVCI menor e identificar fatores de risco associados com recorrência de AVC.
Trata-se de uma coorte prospectiva de 97 pacientes com AIT ou AVCI menor que foram tratados por emergencistas com protocolos diagnósticos e terapêuticos padronizados. Fatores de risco observados em outros estudos foram avaliados como preditores de novo evento neurovascular em 90 dias ou como preditores da presença de obstrução carotídea extracraniana grave. A incidência de AIT ou AVC recorrente foi de 7,2% em 24 horas, 9,3% em uma semana e 23,7% em três meses. A incidência de AVC moderado a grave foi 0% em 24 horas, 1% em uma semana e 5% em três meses.
Estas taxas seriam de 6% e 9,9% respectivamente, de acordo com a predição de risco do escore ABCD2, o que mostra que este escore superestimou o risco de AVC nesta amostra de pacientes. Foram admitidos 26% dos pacientes. Dos 71 pacientes não admitidos (74%), 12 pacientes (16,9%) apresentaram um déficit neurológico novo (12% apresentaram um AIT ou AVCI menor e 4% um AVCI moderado a grave) no seguimento de 90 dias, enquanto esta incidência foi de 42,3% (11 eventos) entre os 23 pacientes admitidos. Estenose carotídea grave foi observada em 6% dos pacientes. Cerca de 50% dos pacientes apresentaram menos de 60 minutos de duração dos sintomas. Neste subgrupo de pacientes, a incidência de AIT ou AVCI em 90 dias foi menor que nos pacientes com mais de uma hora de duração dos sintomas (19% vs. 35%), bem como a incidência de AVCI moderado a grave (2% vs. 10%).
O conhecimento do prognóstico e de preditores clínicos de pacientes com AIT é de fundamental importância para um manejo custo-efetivo destes pacientes. Embora este seja um estudo com poucos participantes e com algumas limitações metodológicas, ele traz interessantes informações a respeito da evolução de pacientes com AIT. O diagnóstico de AIT pode ser difícil, uma vez que muitos pacientes se apresentam ao PS já sem o déficit neurológico focal, além de haver inúmeras condições que se apresentam com sintomas semelhantes. Nestes casos de diagnóstico equivocado de AIT (falso-positivos), o risco de AVCI estará subestimado.
Um aspecto importante a ser discutido é sobre qual seria a melhor abordagem de pacientes com AIT no pronto-socorro. Há poucas evidências a respeito deste tema. Alguns autores recomendam a internação hospitalar de todos os casos para monitorização clínica e avaliação diagnóstica. Outros recomendam admissão de casos selecionados, outros ainda preconizam a avaliação diagnóstica precoce no pronto-socorro, e outros recomendam o manejo diagnóstico ambulatorial. Algumas condutas emergenciais incluídas em diretrizes clínicas e na maioria dos textos que abordam esta questão carecem de suporte racional. O exemplo típico é a realização precoce, quase emergencial, de Doppler de carótidas. Na maioria das séries de AIT avaliados tanto no pronto-socorro como na atenção primária, obstrução carotídea grave (> 70%) foi encontrada em cerca de 5% dos casos. Neste pequeno subgrupo de pacientes, que teoricamente se beneficiaria de uma endarterectomia de carótidas, a questão sobre o momento de se realizar a revascularização ainda não está totalmente definida. Uma revisão sistemática5 de 2009 mostrou um odds ratio de 5,6 (IC95% 3,3 – 9,7; p < 0,001) para o desfecho combinado de AVC ou morte da endarterectomia de urgência realizada por AIT em crescendo comparada à endarterectomia eletiva. Sendo assim, parece que a necessidade de realizar Doppler de carótidas de forma emergencial é controversa.
Outra questão crucial em relação aos estudos6,7 que avaliaram várias abordagens de pacientes com AIT (p. ex., internação ou clínica de AIT) é o fato de nenhum deles ter sido randomizado e nenhum deles incluir uma abordagem intermediária, em que os pacientes seriam observados por curto período no PS (4 a 6 horas para realizar exames básicos), teriam alta com medicações para prevenção secundária (AAS, anti-hipertensivos, estatinas, orientações para cessação do tabagismo etc.) e retornariam precocemente para acompanhamento ambulatorial. Desta forma, este editor acredita que a abordagem de pacientes com AIT no pronto-socorro ainda carece de evidências para que seja realizada de forma verdadeiramente eficaz.
Escore de risco: são modelos desenvolvidos e validados em estudos de coorte por meio de análises multivariadas que agregam vários fatores de risco ou marcadores e consideram o valor prognóstico ponderado de cada um deles. Os escores de risco parecem possuir acurácia prognóstica e reprodutibilidade superior à impressão clínica de médicos experientes. Sendo assim, os escores representam a forma mais precisa para estimativa de risco, embora a impressão clínica seja de extrema importância na tomada de decisões. Os escores de risco estimam risco, não são modelos de decisão clínica.
1. Macho JT, Lillo GP, Martínez DP, González Mansilla A, Gámez Díez S, Mateo Alvarez S, et al. Outcomes of atherothrombotic transient ischemic attack and minor stroke in an emergency department: results of an outpatient management program. Ann Emerg Med 2011; 57(5):510-6 [Link para Resumo] (Fator de impacto: 3.755).
2. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007; 6:1063-72.
3. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2007; 167:2417-22.
4. Shah KH, Kleckner K, Edlow JA. Short-term prognosis of stroke among patients diagnosed in the emergency department with a transient ischemic attack. Ann Emerg Med 2008; 51:316-23.
5. Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe RJ, Thompson MM, Loftus IM. Urgent carotid endarterectomy for patients with unstable symptoms: systematic review and meta-analysis of outcomes. Vascular. 2009;17(5):243-52. [Link para Resumo]
6. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 2007; 6(11):953-60.
7. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007; 370(9596):1432-42.
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