ECG seriados em pré-hospitalar e diagnóstico de IAM com supra ST

Especialidades: Medicina de Emergência / Cardiologia

Resumo

Estudo observacional cujo objetivo foi averiguar a frequência de IAM detectados no 1º, 2º e 3º ECG (quando foram feitos), e o intervalo até se chegar a um serviço de emergência de referência.

Contexto clínico

O atendimento pré-hospitalar de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) envolve a realização de apenas um ECG de 12 derivações na maior parte dos serviços desse gênero. Entretanto, especificamente para os IAM com supra ST, sabe-se que a chance de diagnóstico aumenta conforme o número de ECG realizados ao longo do tempo, pois isso “aumenta” a sensibilidade do exame. O benefício disso é ampliar a detecção e o encaminhamento para centros especializados com serviço de hemodinâmica disponível, o que traria impacto em mortalidade.

O estudo

Este é um estudo observacional que revisou o prontuário de 325 pacientes que foram transportados por serviços de atendimento pré-hospitalar em Toronto, no Canadá. O objetivo do estudo foi averiguar com que frequência foram detectados IAM no 1º, 2º e 3º ECG (quando foram feitos), e o intervalo até se chegar a um serviço de emergência de referência. O protocolo de atendimento local pressupõe a realização de um ECG em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica no local de atendimento, um segundo antes do transporte, e um terceiro, se necessário, antes de chegar ao hospital que vai receber o caso. Se fosse detectado um IAM com supra, em vez de ir inicialmente ao pronto-socorro para onde seria direcionado o caso, o paciente passava a ser direcionado para um serviço com hemodinâmica, sem passar por um serviço de emergência. O diagnóstico de IAM com supra era dado por uma leitura eletrônica do ECG (aparelho da marca ZOLL).

IAM foi diagnosticado no 1º, 2º e 3º ECG em respectivamente 84,6%, 93,8% e 100% dos casos (cumulativamente). A mediana de tempo entre o 1º e 2º ECG foi de 11 minutos e entre o 2º e 3º ECG foi de 9 minutos. Entre os IAM com supra ST diagnosticados no 2º e 3º ECG, 90% foi diagnosticado em 25 minutos após o 1º ECG.

Aplicações para a prática clínica

Este estudo fornece um dado bastante interessante, que é a possibilidade de virtualmente diagnosticar 100% dos IAM com supra ST com a realização de 3 ECG seriados em serviço pré-hospitalar, dentro de um prazo de menos de 30 minutos, quando houver suspeita de doença coronariana aguda. Por outro lado, traz a questão de falha de diagnóstico caso apenas 1 ECG seja feito no serviço pré-hospitalar para este tipo de caso.

A rotina de realização de 1 ECG a cada 10 minutos, totalizando 3 ECG em 30 minutos (um tempo razoável levando em conta a primeira abordagem do serviço pré-hospitalar até o 3º ECG) é algo completamente fácil de ser implementado, barato e de grande custo-efetividade, sobretudo se houver uma dinâmica de direcionar os casos diagnosticados para serviços de referência com hemodinâmica disponível.

Mesmo que, no estudo, os pacientes tenham ido diretamente para a hemodinâmica, pelo menos levá-los a um serviço de emergência que tenha hemodinâmica de retaguarda já é algo que provavelmente será de grande valia para pacientes com IAM com supra ST.

Vale ressaltar apenas que o transporte dos casos não era feito por médicos e que o aparelho fornece um laudo informatizado dos ECG, o que confere a possibilidade de falso-positivos, o que na situação de IAM com supra, é completamente aceitável. Este dado é importante para a adaptação desta possível conduta ao Brasil, onde uma boa parte do transporte do SAMU é feito apenas com enfermagem, sem médicos, ou seja, esta é uma conduta aplicável em nosso país.

Bibliografia

1.  Verbeek PR, Ryan D, Turner L, Craig AM. Serial prehospital 12-lead electrocardiograms increase identification of ST-segment elevation myocardial infarction. Prehosp Emerg Care 2011 Sep 28; [e-pub ahead of print]. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 1,297)

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