Antibióticos são necessários no pós-operatório de colecistite aguda?

Especialidades: Cirurgia Geral/Cirurgia Gastrintestinal/Infectologia/Segurança do Paciente

Contexto Clínico

A Colecistite Calculosa Aguda (CCA) é a terceira causa mais frequente de internação de emergência na área cirúrgica. Nos Estados Unidos, cerca de 750.000 colecistectomias são realizadas a cada ano e cerca de 20% dessas cirurgias são devido à CCA.

O tratamento inicial da CCA envolve internação hospitalar, jejum, administração de soro de manutenção, tratamento com antibióticos e colecistectomia.

Muitos pacientes recebem antibióticos no pós-operatório com a intenção de reduzir as infecções subsequentes. O racional para isso é o fato de que ocorre crescimento bacteriano em cultura de bile da vesícula biliar em 40% a 60% dos casos.

Existe controvérsia sobre a presença de contaminação bacteriana da vesícula biliar e sua relação com complicações pós-operatórias, incluindo infecção de sítio cirúrgico. Faltam dados que demonstrem um benefício para o tratamento com antibióticos no pós-operatório de colecistectomia por CCA.

A importância de se descobrir dados nesse sentido é devido ao fato de que 90% dos casos de CCA são de leve (grau I) ou moderada (grau II) gravidade. Embora a realização de antibióticos no pré-operatório e no intraoperatório de CCA já sejam bem padronizados, existem poucos dados sobre a utilidade do tratamento com antibióticos no pós-operatório.

O Estudo

O objetivo deste estudo foi determinar a utilidade do tratamento com antibióticos no pós-operatório de pacientes com CCA leve ou moderada. A hipótese é que o tratamento com antibióticos após colecistectomia não afetaria os resultados.

Foi desenvolvido, então, um estudo randomizado para determinar o efeito do uso de amoxicilina + ácido clavulânico no pós-operatório nas taxas de infecção após colecistectomia. Foram incluídos 414 pacientes tratados em 17 centros médicos com CCA de grau I ou II e que receberam 2g de amoxicilina + ácido clavulânico três vezes ao dia, enquanto estavam no hospital, no pré e no intraoperatório, sendo a seguir randomizados após a cirurgia, para continuar ou não com o esquema de antibiótico do pré-operatório três vezes por dia durante cinco dias. O desfecho avaliado foi de proporção de infecções de sítio cirúrgico no pós-operatório ou infecções a distância com até quatro semanas de seguimento.

As taxas de infecção no pós-operatório foram de 17% (35 de 207) no grupo de não-tratamento e 15% (31 de 207) no grupo de antibiótico (diferença absoluta de 1,93%). Na análise por protocolo, que envolveu 338 pacientes, as taxas em ambos os grupos foi de 13% (diferença absoluta de 0,3%). Com base em uma margem de não inferioridade de 11%, a falta de tratamento antibiótico no pós-operatório não foi associada a resultados piores do que o tratamento com antibióticos. Culturas biliares mostraram que 60,9% dos casos estavam livres de bactérias. Ambos os grupos tiveram resultados semelhantes em termos de complicações no pós-operatório.

Aplicações Práticas

Este estudo demonstra claramente que entre os pacientes com CCA leve ou moderada que receberam antibiótico no pré e intraoperatórias, a falta de tratamento com antibióticos no pós-operatório (no caso, amoxicilina + ácido clavulânico) não resultou em uma maior incidência de infecções pós-operatórias. Obviamente devemos levar em conta as limitações deste estudo, que tem um número de pacientes não tão grande, e que foi estudado apenas um regime de antibióticos. Portanto, não podemos considerar este dado como definitivo quanto à conduta de dar antibióticos ou não no pós-colecistectomia por CCA. Entretanto, tudo aponta para esta não necessidade. Se a literatura demonstrar mais alguns resultados nessa área, pode ser que em breve possamos modificar em definitivo esta conduta de dar antibióticos no pós-operatório deste grupo de pacientes. O outro lado desta avaliação é demonstrar que provavelmente os componentes de antibiótico dados no pré e intra-operatório são mais importantes nessa profilaxia de infecção de sítio cirúrgico, e maior atenção deve ser dada nessas fases.

Bibliografia

Regimbeau JM et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: A randomized clinical trial. JAMA 2014 Jul 9; 312:145. (link para o artigo).

Solomkin JS.Clinical trial evidence to advance the science of cholecystectomy. JAMA 2014 Jul 9; 312:135. (link para o artigo).

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