Diagnóstico de Elevação da Pressão Intracraniana em Doentes Críticos

Contexto Clínico

A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicaçãocomumente encontrada na lesão cerebral, e pode resultar em redução da pressãode perfusão cerebral. Se não for tratada, a HIC pode levar a isquemia cerebral,herniação e morte. A monitorização invasiva é o padrão de referência para medira pressão intracraniana (PIC) e valores sustentados de 20mmHg ou mais têm sidoassociados a piores desfechos após lesão cerebral traumática, hemorragiasubaracnoideia, hemorragia intracerebral e outras condições. No entanto, o usodo monitoramento da PIC varia substancialmente em todo o mundo.

O Estudo

É apresentada aqui uma revisão sistemática com metanálise,que teve por objetivo resumir e comparar a precisão do exame físico, tomografiacomputadorizada (TC), ultrassonografia (USG) do diâmetro da bainha do nervoóptico (ONSD) e índice de pulsatilidade no doppler transcraniano(TCD-PI) para o diagnóstico de PIC elevada em pacientes doentes. Foramconsultadas as seguintes fontes: Medline, EMBASE e PubMed, até 1º de setembrode 2018.

Foram selecionados estudos de língua inglesa queinvestigam a acurácia do exame físico, exames de imagem ou testes não invasivosem pacientes gravemente enfermos. O padrão de referência foi PIC de 20mmHg oumais, utilizando monitorização invasiva por PIC ou diagnóstico intraoperatóriode PIC elevada. Dois revisores independentemente extraíram os dados e avaliarama qualidade do estudo usando a avaliação da qualidade da ferramenta de estudosde acurácia diagnóstica. No total, 40 estudos (n = 5123) foram incluídos.

Dos sinais de exame físico, a sensibilidade e aespecificidade, respectivamente, para aumento da PIC foram de:

·              Dilataçãopupilar: 28,2% (IC 95%, de 16,0% a 44,8%) e 85,9% (IC 95%, de 74,9% a 92,5%) comqualidade moderada de evidência;

·              Posturamotora: 54,3% (IC,95%, de 36,6% a 71,0%) e 63,6% (IC 95%, de 46,5% a 77,8%) comqualidade baixa de evidência;

·              Escala deComa de Glasgow =8: 75,8% (IC 95%, de 62,4% a 85,5%) e 39,9% (IC 95%, de 26,9%a 54,5%) com qualidade baixa de evidência.

Entre os achados tomográficos, a sensibilidade e aespecificidade, respectivamente, para o aumento da PIC foram de:

·              Compressão decisternas basais: 85,9% (IC 95%, de 58,0% a 96,4%) e 61,0% (IC 95%, de 29,1% a85,6%) com qualidade moderada de evidência;

·              Qualquerdesvio da linha média: 80,9% (IC 95%, de 64,3% a 90,9%) e 42,7% (IC 95%, de 24,0%a 63,7%) com qualidade moderada de evidência;

·              Deslocamentoda linha média de, pelo menos, 10mm: 20,7% (IC 95%, de 13,0% a 31,3%) e 89,2% (IC95%, de 77,5% a 95,2%) com qualidade alta de evidência.

A área agrupada sob a curva ROC (AUROC) para a USGcom ONSD foi de 0,94 (IC 95%, de 0,91 a 0,96). Os dados do nível do pacientedos estudos que utilizaram o TCD-PI mostraram um desempenho fraco para detectaraumento da PIC (AUROC para estudos individuais variando de 0,55 a 0,72).

Aplicação Prática

Nesta revisão sistemática com metanálise, ospesquisadores descobriram que os sinais individuais de exame físico não sãosuficientemente sensíveis para o diagnóstico de PIC elevada. Os achadostomográficos tiveram melhor acurácia diagnóstica, mas não estão prontamentedisponíveis em todos os centros. A USG do ONSD pode ser um método preciso paramedir a PIC, mas não existe um limite acordado e a precisão do método pode serinfluenciada pela experiência do operador. Portanto, é necessário ter cautelana interpretação de quaisquer descobertas derivadas da USG com ONSD.

Dada a evidência disponível, os médicos devem teruma visão abrangente dos pacientes com lesão cerebral primária e devemconsiderar o tratamento empírico seguido de monitoramento invasivo (ou transferênciapara um centro capaz) se tiverem alguma preocupação clínica com o aumento daPIC.

Bibliografia

1.            SM Fernando et al.Diagnosis of elevated intracranial pressure in critically ill adults:systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366:l4225

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