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artigos Cardiologia
Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 12/05/2020
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Atualmente, as diretrizes em cardiologia recomendamo ticagrelor sobre o clopidogrel para pacientes com síndrome coronariana aguda(SCA), com base em dados de ensaios clínicos randomizados nos quais oticagrelor reduziu eventos coronarianos adversos maiores (MACE) em comparaçãoao clopidogrel, contudo aumentando eventos de sangramento e dispneia.
Apresentaremos um estudo cujo objetivo foi compararo risco de MACE com ticagrelor vs. clopidogrel em pacientes com SCA tratadoscom intervenção coronária percutânea (ICP), bem como avaliar a ocorrência deeventos adversos.
Este é um estudo de coorte populacional, usandodados de pacientes que receberam alta após ICP para SCA dos registros deDoenças Cardíacas Coronárias de Alberta, no Canadá, incluindo casos desde 1 deabril de 2012 a 31 de março de 2016, com acompanhamento de 1 ano. A análisecomeçou em abril de 2018.
A variável avaliada foi a prescrição ambulatorial deticagrelor ou clopidogrel dentro de 31 dias após a ICP. A adesão foi definidacomo um valor igual ou superior a 80%. Os desfechos avaliados foram eventoscoronários adversos importantes, um composto de morte por todas as causas,hospitalização por SCA, revascularização coronária não planejada ou trombose destent dentro de 365 dias após a ICP índice. Os desfechos secundáriosincluíram hospitalização por sangramento importante e visita ao departamento deemergência por dispneia.
De 111.85 indivíduos submetidos à ICP, a mediana(faixa interquartil) da idade foi de 61 (54-71) anos, e 2.760 (24,7%) erammulheres. Os usuários de ticagrelor (4.076 [36,4%]) eram geralmente mais jovense apresentavam menos comorbidades cardíacas e não cardíacas do que os usuáriosde clopidogrel. Ticagrelor não foi associado a menor risco de MACE (taxa derisco ajustada [aHR], 0,97; IC 95%, 0,85-1,10); no entanto, foi associado arisco aumentado de sangramento maior (aHR, 1,51; IC 95%, 1,29-1,78) e dispneia (aHR,1,98; IC 95%, 1,47-2,65). Um total de 3.328 usuários de ticagrelor (81,6%)aderiu durante o estudo, contra 5.256 usuários de clopidogrel (73,9%) (P < 0,001;?2 = 86,4). Na coorte completa, a adesão foi associada a menor risco de MACE(aHR, 0,79; IC 95%, 0,69-0,90 para adesão = 80% vs. < 80%). Diferenças emoutros desfechos secundários não foram estatisticamente significantes.
Este é um estudo observacional, então deve serinterpretado com cautela. A hipótese que o estudo levanta é a que, em pacientescom SCA submetidos à ICP, o uso ambulatorial de ticagrelor não foi associado aredução estatisticamente significativa no MACE versus clopidogrel; noentanto, associou-se a maior sangramento e dispneia, o que pode sugerirausência de benefício em detrimento de maior chance de eventos adversos.
A lógica da indicação do ticagrelor sobre oclopidogrel vem de estudos como o PLATO, que comparou ticagrelor e clopidogrelem 18.624 pacientes com SCA (43% com síndromes sem supra) e no qual ospacientes receberam estratégias diferentes, incluindo angioplastia,revascularização ou mesmo tratamento conservador. Neste ECR, o endpointcomposto de morte/IAM/AVC ocorreu menos com ticagrelor (9,8 vs. 11,7%; HR, 0,84;IC 95%, 0,77-0,92), em que pese que o ticagrelor gerou mais risco desangramento não relacionado a revascularização (4,5 vs. 3,8%). Por isso, fica adúvida se há diferença de resultado quando são analisados grupos maisespecíficos em termos de intervenção, como a apresentada neste estudoobservacional. Devemos aguardar mais dados de ECR para aumentar nosso grau decerteza sobre esse assunto.
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