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Profilaxia de TEV em COVID-19

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 26/06/2020

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Caso

 

Paciente masculino, 48 anos, hipertenso, procurou pronto-socorro com história de 7 dias de tosse, acompanhada de febre, e, nos últimos 2 dias, surgimento de dispneia.

Ao exame físico, o paciente encontra-se consciente e orientado, com pressão arterial de 140 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, frequência respiratória de 26 cpm, temperatura de 38,0oC, saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente, ausculta cardíaca e pulmonar ambas normais.

Realizou PCR, que confirmou SARS-CoV-2. É internado com cateter de oxigênio a 3 L/min, que o mantém com saturação de 94% de oxigênio. Dúvida que surge: este paciente precisa de profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)?

 

Discussão

 

Estudos observacionais vêm descrevendo um estado hipercoagulável associado à Covid-19. A prevalência de TEV é aumentada nesses casos, principalmente em indivíduos críticos apesar da anticoagulação profilática. Também foi relatada trombose arterial, mas a prevalência não é conhecida. Alguns indivíduos têm dímero-D muito elevado, que se correlaciona com pior prognóstico. Diferentemente da coagulação intravascular disseminada (CIVD), o fibrinogênio geralmente é elevado, e os tempos de coagulação e contagem de plaquetas são geralmente normais.

Apresentamos, a seguir, um resumo das diretrizes do National Institutes of Health dos Estados Unidos quanto à profilaxia de TEV em pacientes com Covid-19.

·               Classificação das recomendações: A = forte; B = moderado; C = opcional.

·               Classificação da evidência: I = um ou mais ensaios clínicos randomizados com resultados clínicos e/ou parâmetros laboratoriais validados; II = um ou mais ensaios não randomizados ou bem desenhados ou estudos de coorte observacionais; III = opinião de especialistas.

 

Quanto a exames laboratoriais:

 

·               Em pacientes não hospitalizados com Covid-19, atualmente não há dados para apoiar a medição de marcadores de coagulação (por exemplo, dímero-D, tempo de protrombina, contagem de plaquetas, fibrinogênio) (AIII).

·               Em pacientes hospitalizados com Covid-19, os parâmetros hematológicos e de coagulação são comumente medidos, embora atualmente haja dados insuficientes para recomendar a favor ou contra o uso desses dados para orientar as decisões de gestão (BIII).

 

Quanto ao uso crônico de anticoagulantes e antiplaquetários:

·               Pacientes que estão recebendo terapias anticoagulantes ou antiplaquetárias para condições subjacentes devem continuar com esses medicamentos se receberem o diagnóstico de Covid-19 (AIII).

 

Quanto a triagem e profilaxia para tromboembolismo venoso:

 

·               Para pacientes não hospitalizados com Covid-19, não devem ser iniciados anticoagulantes e terapia antiplaquetária para prevenção de TEV ou trombose arterial, a menos que haja outras indicações (AIII).

·               Adultos hospitalizados com Covid-19 devem receber profilaxia para TEV de acordo com o padrão de atendimento de outros adultos hospitalizados (AIII). O diagnóstico de Covid-19 não deve influenciar as recomendações de um pediatra sobre profilaxia para TEV em crianças hospitalizadas (BIII). A terapia anticoagulante ou antiplaquetária não deve ser usada para prevenir trombose arterial fora do padrão habitual de atendimento a pacientes sem Covid-19 (AIII).

·               A incidência relatada de TEV em pacientes hospitalizados com Covid-19 varia. Atualmente, existem dados insuficientes para recomendar a favor ou contra o uso de trombolíticos ou aumentar as doses de anticoagulantes para profilaxia para TEV em pacientes com Covid-19 hospitalizados fora do cenário de um ensaio clínico (BIII).

·               Pacientes hospitalizados com Covid-19 não devem receber rotineiramente profilaxia para TEV na alta hospitalar (AIII). A profilaxia prolongada de TEV pode ser considerada em pacientes com baixo risco de sangramento e alto risco de TEV, conforme protocolos para pacientes sem Covid-19 (BI).

·               Atualmente, existem dados insuficientes para recomendar a favor ou contra a triagem de rotina de trombose venosa profunda em pacientes com Covid-19 sem sinais ou sintomas de TEV, independentemente do status de seus marcadores de coagulação (BIII).

·               Para pacientes hospitalizados com Covid-19, a possibilidade de doença tromboembólica deve ser avaliada no caso de deterioração rápida da função pulmonar, cardíaca ou neurológica ou de perda súbita e localizada de perfusão periférica (AIII).

 

Quanto a tratamento:

 

·               Pacientes com Covid-19 que sofrem evento tromboembólico ou com alta suspeita de doença tromboembólica no momento em que a imagem não é possível devem ser conduzidos com doses terapêuticas de anticoagulantes conforme o padrão de atendimento para pacientes sem Covid-19 (AIII).

·               Pacientes com Covid-19 que necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ou terapia de substituição renal (diálise) contínua ou que tenham trombose de cateteres ou filtros extracorpóreos devem ser tratados com terapia antitrombótica de acordo com os protocolos institucionais padrão para aqueles sem Covid-19 (AIII).

 

Quanto a gravidez e lactação:

 

·               O gerenciamento da anticoagulação durante o trabalho de parto e parto requer cuidados e planejamento especializados e deve ser gerenciado de maneira semelhante em pacientes grávidas com Covid-19 como outras condições que requerem anticoagulação na gravidez (AIII).

·               Heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular e varfarina não se acumulam no leite materno e não induzem efeito anticoagulante no recém-nascido; portanto, podem ser usadas ??em mulheres com ou sem Covid-19 que amamentam e que requerem profilaxia ou tratamento para TEV (AIII). Contudo, anticoagulantes orais de ação direta não são recomendados rotineiramente devido à falta de dados de segurança (AIII).

 

 

Bibliografia

 

1.             COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https:/www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [31 de Maio de 2020].

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