Antibiótico versus Apendicectomia em Apendicite

Contexto Clínico

Estimativas do ano de 2014 nos EstadosUnidos mostram que mais de 95% dos pacientes com apendicite nesse país foramsubmetidos à apendicectomia, que tem sido o tratamento padrão para apendicite. Emboratenha havido vários ensaios clínicos randomizados de antibióticos paraapendicite em adultos, com resultados positivos relatados há mais de 60 anos, aexclusão de subgrupos importantes (em particular pacientes com um apendicolito,que podem estar em risco aumentado de complicações), tamanhos de amostrapequenos e questões sobre a aplicabilidade para a população em geral têm limitadoo uso dessa alternativa terapêutica.

O Estudo

Apresentamosum estudo pragmático, não cego, de não inferioridade, randomizado, comparando aantibioticoterapia (curso de 10 dias) com a apendicectomia em pacientes comapendicite em 25 centros dos Estados Unidos. O desfecho primário foi o estadode saúde em 30 dias, conforme avaliado com o questionário European Quality ofLife-5 Dimensions (EQ-5D) (as pontuações variam de 0 a 1, com pontuações maisaltas indicando melhor estado de saúde; margem de não inferioridade, 0,05 ponto).Os desfechos secundários incluíram apendicectomia no grupo de antibióticos ecomplicações por 90 dias; as análises foram pré-especificadas em subgruposdefinidos de acordo com a presença ou ausência de um apendicolito.

No total, 1.552adultos (414 com um apendicolito) foram submetidos à randomização; 776 foramdesignados para receber antibióticos (47% dos quais não foram hospitalizadospara o tratamento índice), e 776, para se submeter à apendicectomia (96% dosquais foram submetidos a um procedimento laparoscópico). Os antibióticos nãoforam inferiores à apendicectomia com base nas pontuações do EQ-5D de 30 dias(diferença média, 0,01 ponto; IC de 95%, -0,001 a 0,03). No grupo deantibióticos, 29% foram submetidos à apendicectomia por 90 dias, incluindo 41%daqueles com apendicolito e 25% daqueles sem apendicolito. As complicaçõesforam mais comuns no grupo de antibióticos do que no grupo de apendicectomia(8,1 vs. 3,5 por 100 participantes; razão de taxas, 2,28; IC de 95%, 1,30 a3,98). A maior taxa no grupo de antibióticos pode ser atribuída àqueles comapendicolito (20,2 vs. 3,6 por 100 participantes; razão de taxas, 5,69; IC de 95%,2,11 a 15,38), e não àqueles sem apendicolito (3,7 vs. 3,5 por 100participantes; razão de taxas, 1,05; IC de 95%, 0,45 a 2,43). A taxa de eventosadversos graves foi de 4,0 por 100 participantes no grupo de antibióticos e de 3,0por 100 participantes no grupo de apendicectomia (razão de taxas, 1,29; IC de95%, 0,67 a 2,50).

Aplicação Prática

No estudoapresentado, para o tratamento da apendicite, os antibióticos não foraminferiores à apendicectomia com base nos resultados de uma medida padrão doestado de saúde. Interessante destacar que, entre os resultados secundários,estavam a taxa de apendicectomia no grupo de antibióticos, melhora clínica decurto prazo e complicações (segundo o Programa de Melhoria da QualidadeCirúrgica dos EUA, o NSQIP). Em 90 dias de acompanhamento, aproximadamente umterço dos pacientes designados para receber antibióticos acabou sendo submetidoà apendicectomia. Além disso, no grupo de antibióticos, a taxa de complicaçõesdefinidas pelo NSQIP foi duas vezes maior do que a taxa no grupo deapendicectomia; o número de visitas ao departamento de emergência foi quasetrês vezes maior; e mais tempo foi gasto no hospital. A presença de um apendicolitofoi considerada a principal causa de resultados adversos, bem como a principalcausa, mas não o único determinante, da apendicectomia subsequente. Houve menosdias perdidos de trabalho para os participantes e cuidadores no grupo deantibióticos do que no grupo de apendicectomia. O que podemos tirar de práticodeste estudo é que, em cenários nos quais é preciso otimizar recursos (como adisponibilidade de leitos ou profissionais para realização do procedimentocirúrgico), a opção de antibioticoterapia pode entrar em discussão e ter suacusto-efetividade demonstrada.

Bibliografia

1.            The CODA Collaborative. A Randomized TrialComparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med 2020;383:1907-1919

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