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Anticoagulação Terapêutica com Heparina em Covid-19 Grave

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/10/2021

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Contexto Clínico

 

A covid-19 está associada a inflamação e trombose. Pacientes críticos com covid-19 estão dentre os de maior risco para tromboembolismo venoso (TEV), dada sua condição e fatores de risco associados, e fenômenos trombóticos ocorrem apesar da administração de tromboprofilaxia farmacológica em dose padrão.

As heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular são anticoagulantes parenterais com propriedades anti-inflamatórias, e há dúvidas se uma estratégia de anticoagulação com dose terapêutica com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular melhoraria a sobrevida hospitalar e reduziria a duração da internação na unidade de terapia intensiva (UTI) para os pacientes críticos com covid-19.

 

O Estudo

 

Apresentamos um ensaio clínico aberto, adaptativo, multiplataforma e randomizado, com pacientes criticamente enfermos com covid-19 grave que foram aleatoriamente designados para um regime pragmaticamente definido de anticoagulação com dose terapêutica com heparina ou tromboprofilaxia farmacológica de acordo com o cuidado usual local. O desfecho primário foram dias sem suporte de órgão, avaliados em uma escala ordinal que combinou morte intra-hospitalar (atribuído um valor de –1) e o número de dias sem suporte de órgão cardiovascular ou respiratório até o dia 21 entre os pacientes que sobreviveram à alta hospitalar.

O ensaio clínico acabou sendo interrompido quando o critério pré-especificado de futilidade foi atendido para anticoagulação com dose terapêutica. Dados sobre o desfecho primário estavam disponíveis para 1.098 pacientes (534 designados para anticoagulação com dose terapêutica e 564 designados para tromboprofilaxia usual). O valor médio para dias sem suporte de órgão foi 1 (intervalo interquartil, –1 a 16) entre os pacientes designados para anticoagulação com dose terapêutica e foi 4 (intervalo interquartil, –1 a 16) entre os pacientes designados para tromboprofilaxia usual (odds ratio ajustado de 0,83; IC 95%, 0,67 a 1,03; probabilidade posterior de futilidade [definida como odds ratio < 1,2], 99,9%). A porcentagem de pacientes que sobreviveram à alta hospitalar foi semelhante nos dois grupos (62,7% e 64,5%, respectivamente; odds ratio ajustado de 0,84; IC 95%, 0,64 a 1,11). Sangramento importante ocorreu em 3,8% dos pacientes designados para anticoagulação com dose terapêutica e em 2,3% daqueles designados para tromboprofilaxia farmacológica usual.

 

Aplicação Prática

 

Este estudo tem muita importância no cenário atual da covid-19, pois aborda uma prática que acabou sendo adotada de forma empírica em muitas UTIs, que foi a anticoagulação plena dos pacientes como alternativa à tromboprofilaxia usual, dada a grande quantidade de fenômenos de TEV observados nos doentes em UTI com covid-19.

Entretanto, os resultados do estudo nos levam na contramão do que foi feito de forma intuitiva em diversas UTIs. Neste estudo multiplataforma randomizado, envolvendo mais de 1.000 pacientes críticos com covid-19 confirmada, a anticoagulação com dose terapêutica não aumentou a probabilidade de sobrevivência até a alta hospitalar ou o número de dias livres de suporte cardiovascular ou respiratório e teve 95% de probabilidade de ser inferior à tromboprofilaxia farmacológica usual.

Obviamente, é difícil explicar completamente os mecanismos por trás desse resultado. Os autores do estudo discutem que os achados da autópsia em pacientes com covid-19 e síndrome do desconforto respiratório agudo grave incluem microtrombose, mas também hemorragia alveolar, e que é possível que, na presença de inflamação pulmonar acentuada, a anticoagulação em dose terapêutica exacerbe a hemorragia alveolar, levando a piores desfechos.

O estudo não é isento de limitações, como o design aberto, que pode gerar viés na determinação de eventos trombóticos, e a maioria substancial dos pacientes inscritos estava no Reino Unido, onde as diretrizes de prática nacional foram alteradas durante o estudo para recomendar que os pacientes com covid-19 que foram admitidos em uma UTI recebessem tromboprofilaxia com doses intermediárias de heparina (em vez das usuais).

Ainda assim, o que de prático podemos tirar deste estudo é que não há como recomendar anticoagulação plena a doentes críticos com covid-19 para evitar fenômenos de TEV, e podemos seguir com doses usuais de profilaxia farmacológica.

 

Bibliografia

 

1.             The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021; 385:777-789

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