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Momento de Início da Diálise em Doença Renal Crônica e Desfechos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/01/2022

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Contexto Clínico

 

Em todo o mundo, mais de 3 milhões de pessoas com insuficiência renal precisam de tratamento de diálise de manutenção para sobreviver. Esses números devem dobrar até 2030. A despeito de viabilizar sobrevida, a diálise não deixa de impactar a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, determinar o momento ideal de diálise é extremamente importante.

Apesar da extensa literatura anterior, faltam evidências sobre se existe uma taxa de filtração glomerular ideal para iniciar a diálise e, se houver, onde ela se encontra. Estudos observacionais anteriores que tentaram investigar várias estratégias baseadas nas taxas de filtração glomerular estimada (eTFG) foram limitados por poder estatístico insuficiente ou uma série de vieses. Por exemplo, em 2010, o ensaio de Iniciação da Diálise Precoce e Tardia (IDEAL) mostrou que uma estratégia para iniciar a diálise com eTFG de 10-14 mL/min/1,73 m2 não era superior a esperar até que os sintomas se desenvolvessem ou eTFG é de 5-7 mL/min/1,73 m2.

 

O Estudo

 

Este é um estudo de coorte observacional realizado com dados do registro renal sueco de pacientes encaminhados a nefrologistas. Os pacientes tinham eTFG basal entre 10 e 20 mL/min/1,73 m2 e foram incluídos entre 1º de janeiro de 2007 e 31 de dezembro de 2016, com acompanhamento até 1º de junho de 2017.

Tomando como base de referência eTFG entre 6 e 7 mL/min/1,73 m2 (eTFG 6-7), foram comparadas 15 estratégias de iniciação de diálise com valores de eTFG variando entre 4 e 19 mL/min/1,73 m2 em incrementos de 1 mL/min/1,73 m2. As estratégias de tratamento não incluíram outros fatores que podem conduzir a decisão de iniciar a diálise na prática clínica, como sobrecarga de volume ou sintomas. O desfecho primário avaliado foi mortalidade por todas as causas em cinco anos. O desfecho secundário foi eventos cardiovasculares adversos maiores (definidos como um desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal). Os pacientes foram acompanhados até a primeira ocorrência de um evento cinco anos após a consulta inicial.

 

Entre 10.290 pacientes incidentes com doença renal crônica (DRC) avançada (idade mediana de 73 anos; 3.739 [36%] mulheres; eTFG mediana de 16,8 mL/min/1,73 m2), 3.822 iniciaram a diálise, 4.160 morreram, e 2.446 tiveram um evento cardiovascular adverso importante. Uma relação parabólica foi observada para mortalidade, com o menor risco para eTFG 15-16. Em comparação com o início da diálise em eTFG 6-7, o início em eGFR 15-16 foi associado a 5,1% menos risco absoluto de mortalidade em cinco anos (IC 95% 2,5% a 6,9%) e a 2,9% menos risco de um evento cardiovascular adverso maior (IC 95% 0,2% a 5,5%), correspondendo a razões de risco de 0,89 (IC 95% 0,87 a 0,92) e 0,94 (IC 95% 0,91 a 0,98), respectivamente. Essa diferença de risco absoluto de 5,1% correspondeu a um adiamento médio do óbito de 1,6 mês em cinco anos de seguimento. No entanto, a diálise precisaria ser iniciada quatro anos antes.

 

Aplicação Prática

 

O que sabíamos previamente era que, conforme o estudo IDEAL, não havia diferenças entre o início da diálise precoce e tardia em pacientes com doença renal avançada (eTFG de 10-14 vs. eTFG de 5-7), mas, ao mesmo tempo, limitações deste e de outros estudos traziam dúvidas aos nefrologistas quanto ao momento ideal para indicar início de diálise em DRC.

Este estudo traz novas informações. Segundo seus resultados, o início precoce da diálise (eTFG 15-16 mL/min/1,73 m2) foi associado a risco absoluto 5,1% menor de mortalidade em cinco anos em comparação com eTFG de 6-7 mL/min/1,73 m2. Além disso, o risco absoluto de eventos cardiovasculares adversos maiores foi 3,3% menor para o início precoce. Contudo, para se conseguir esse benefício de sobrevivência, a diálise precisaria ser iniciada em média quatro anos antes. Com um NNT aproximado de 20, o que é muito interessante, há que se considerar a relação de custo-efetividade de uma estratégia em cenários de recursos escassos, como em nossa realidade brasileira.

 

Bibliografia

 

1.             Fu E L, Evans M, Carrero J, Putter H, Clase C M, Caskey F J et al. Timing of dialysis initiation to reduce mortality and cardiovascular events in advanced chronic kidney disease: nationwide cohort study BMJ 2021; 375 :e066306

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