Tétano Acidental

Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

Tétano Acidental

CID 10: A35

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doença manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneas ou ocasionados por vários estímulos, tais como sons, luminosidade, injeções, toque ou manuseio. Em geral, o paciente mantém-se consciente e lúcido.

Agente Etiológico

O Clostridium tetani, bacilo gram-positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10µ de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.

Reservatório

O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfurocortantes enferrujados, poeira das ruas, etc.

Modo de Transmissão

Não há transmissão direta ou indireta. A infecção ocorre pela introdução dos esporos em solução de continuidade da pele ou mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em meio a condições favoráveis de anaerobiose, os esporos transformam-se em formas vegetativas, que são as responsáveis pela produção de tetanospasminas. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o potencial de oxirredução.

Período de Incubação

É o período requerido pelo esporo para germinar, elaborar as toxinas e permitir que estas atinjam o sistema nervoso central, gerando alterações funcionais com aumento da excitabilidade. Varia de um dia a alguns meses, mas comumente é de três a 21 dias.

Período de Transmissibilidade

Não há.

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é universal, independente de sexo ou idade. A imunidade permanente é conferida pela vacina com 3 doses e reforço a cada 5 ou 10 anos A doença não confere imunidade. Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até 4 meses. Recomenda-se um reforço em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos da última dose. A imunidade através do soro antitetânico (SAT) dura até 14 dias, em média 1 semana, e a conferida pela imunoglobulina humana antitetânica dura de 2 a 4 semanas, em média 14 dias.

ASPECTOS CLÍNICOS

Manifestações Clínicas

O tétano é uma toxiinfecção causada pela toxina do bacilo tetânico, introduzido no organismo através de ferimentos ou lesões de pele ou mucosa. Clinicamente, o Tétano Acidental se manifesta por:

Hipertonia dos músculos – masseteres (trismo e riso sardônico), pescoço (rigidez de nuca), faringe (ocasionando dificuldade de deglutição-disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextensão de membros), reto-abdominais (abdome em tábua), paravertebrais (opistótono) e diafragma, levando à insuficiência respiratória; os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (luminoso, sonoro ou manipulação do paciente) ou surgem espontaneamente;

Período de infecção – em média, de dois a cinco dias;

Remissão – não apresenta período de remissão;

Período toxêmico – ocorre sudorese pronunciada e pode haver retenção urinária por bexiga neurogênica. Inicialmente, as contrações tônico-clônicas ocorrem sob estímulos externos. Com a evolução da doença, passam a ocorrer espontaneamente. É característica da doença o enfermo manter-se lúcido e apirético ou com febre baixa. A presença de febre acima de 38°C é indicativa de infecção secundária ou de maior gravidade do tétano.

Diagnóstico Diferencial

Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos diferenciais:

•      intoxicação pela estricnina – há ausência de trismos e de hipertonia generalizada durante os intervalos dos espasmos;

•      meningites – há febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de Kerning e Brudzinsky, cefaléia e vômito;

•      tetania – os espasmos são principalmente nas extremidades, com sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos;

•      raiva – história de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulsão, ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento;

•      histeria – ausência de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas;

•      intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos – podem levar ao trismo e hipertonia muscular;

•      processos inflamatórios da boca e faringe, acompanhados de trismo – dentre os principais, citam-se: abscesso dentário, periodontite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofaríngeo;

•      doença do soro – pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite têmporomandibular que se instala após uso do soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões maculopapulares cutâneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e outras artrites.

É importante chamar a atenção para as condições que, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnóstico diferencial do tétano, tais como:

      osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;

      espondilite septicêmica;

      hemorragia retroperitonial;

      úlcera péptica perfurada;

      outras causas de abdome agudo;

      epilepsia;

      outras causas de convulsões.

Diagnóstico Laboratorial e Exames Complementares

O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico-epidemiológico, não dependendo de confirmação laboratorial. O laboratório auxilia no controle das complicações e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção inespecífica associada. As transaminases e uréia sangüíneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrólitos é importante nos casos de insuficiência respiratória. As radiografias de tórax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções pneumônicas e de fraturas de vértebras, respectivamente. Hemoculturas, culturas de secreções e de urina são indicadas nos casos de infecção secundária.

TRATAMENTO

O doente deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estável e agradável e o mínimo de ruído e luminosidade. Casos graves têm indicação de terapia intensiva, onde haja suporte necessário para o manejo de complicações e conseqüente redução das seqüelas e letalidade. São de fundamental importância os cuidados dispensados por equipes médica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade.

Os princípios básicos do tratamento são:

• sedação do paciente – através do uso de benzodiazepínicos e miorrelaxantes;

• neutralização da toxina tetânica – utiliza-se o soro antitetânico (SAT), cuja indicação terapêutica é de 10 mil a 20 mil UI para crianças e adultos, via intramuscular, distribuída em duas massas musculares, ou via endovenosa, diluído para 100 ml de soro fisiológico e infundido em uma hora. Atentar para a possibilidade do surgimento de reação anafilática. A realização prévia de testes oculares e intradérmicos é de grande importância para avaliar a existência de hipersensibilidade, porém não são inteiramente seguros. Desse modo, tanto a avaliação de hipersensibilidade quanto a administração do SAT devem ser feitas em ambiente hospitalar, garantindo-se medidas imediatas de suporte de vida frente a ocorrência de reação anafilática. A imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT ou TIG) é disponível no Brasil apenas para uso intramuscular, em duas ou mais massas musculares, na dosagem, a critério médico, de 1 mil a 3 mil UI. A administração da TIG pela via intratecal, ainda é controversa na literatura e, no Brasil, seu uso está limitado a protocolos de pesquisas;

• debridamento do foco – limpar o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e sabão e retirar o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Após a remoção de todas as áreas suspeitas, fazer limpeza com água oxigenada ou solução de permanganato de potássio a 1:5000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados com soluções oxidantes. Não há comprovação de eficácia do uso de penicilina benzatina como profilático do Tétano Acidental, nas infecções cutâneas. Além de tratamento sintomático, caso haja indicação para o uso de antibióticos proceder de acordo com os esquemas terapêuticos indicados pela situação clínica.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O tétano ainda constitui problema de saúde pública nas áreas onde os níveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal são inadequados.

No Brasil, verifica-se tendência de declínio das taxas médias de incidência no período de 1982 a 2003 (vide gráfico a seguir), com uma redução de 72% no número absoluto de casos confirmados. A região Sudeste apresentou a maior redução no coeficiente de incidência deste período, decrescendo de 1,00 para 0,01 por 100 mil habitantes. Esta situação pode ser atribuída ao maior desenvolvimento socioeconômico e educacional e ao maior acesso a serviços de saúde, inclusive da população que migrou da zona rural para a urbana como conseqüência da mecanização da agricultura.

A doença tem acometido todas as faixas etárias mas, atualmente, 46,2% dos casos estão concentrados no grupo de 20 a 49 anos de idade, seguido do de 50 anos e mais, que acumula um percentual de 35,3%. A faixa etária predominante varia conforme a região: as regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste têm apresentado baixas incidências no grupo dos menores de 15 anos de idade, ao contrário das regiões Norte e Nordeste.

Outras características da situação epidemiológica do Tétano Acidental, para o país como um todo: tem acometido com mais freqüência o sexo masculino; a partir dos anos 90, a zona urbana passou a responder pelo maior número de casos (62,2%); a letalidade está acima de 30%, afetando principalmente os menores de cinco anos e os idosos, sendo considerada elevada quando comparada com os países de maior desenvolvimento econômico, que apresentam taxas entre 10% a 17%.

Tétano Acidental: distribuição dos coeficientes de incidência. Brasil, 1982-2003.

Fonte: Devep/CGVEP/SVS/MS

*Dados sujeitos a revisão

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

•      Monitorar o comportamento epidemiológico da doença.

•      Avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle.

•      Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos.

•      Identificar grupos de risco.

•      Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.

•      Produzir e disseminar informações epidemiológicas

Definição de Caso

Suspeito

Todo paciente com dificuldade para deglutir, trismo, contraturas musculares localizadas ou generalizadas progressivas, com ou sem espasmos, apresentando ou não solução de continuidade de pele ou mucosa, independente de história vacinal e doença prévia de tétano.

Confirmado

Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas não se justifiquem por outras etiologias e apresente hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos músculos da mímica facial (riso sardônico, acentuação dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuição da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tábua), contraturas da musculatura paravertebral (opistótono), da região cervical (rigidez de nuca), de membros (dificuldade para deambular), independente da situação vacinal, história prévia de tétano e de detecção de solução de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente reforça o diagnóstico.

Descartado

Todo caso suspeito que, após investigação clínica e epidemiológica, não preencha os critérios de confirmação.

Notificação

A notificação de casos suspeitos de Tétano Acidental deverá ser feita às autoridades e instâncias superiores por profissionais da saúde ou por qualquer pessoa da comunidade. Após a notificação, deve-se proceder a investigação epidemiológica.

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência Médica ao Paciente

Hospitalização imediata.

Qualidade da Assistência

A internação deve ser imediata, em unidades específicas ou de terapia intensiva de maior complexidade; os pacientes devem ser assistidos por profissionais médicos e de enfermagem qualificados e com experiência com esta doença, visando diminuir a letalidade e as seqüelas. Alguns cuidados são necessários com relação à internação (unidades especiais com pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais baixas que a temperatura corporal e manipulação restrita apenas ao necessário), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas. O isolamento é feito em virtude da necessidade de cuidados especiais e não pela infecção, pois a doença não é transmissível.

Proteção Individual

Não é necessária, já que não há transmissão de pessoa a pessoa.

Confirmação Diagnóstica

Mediante dados clínicos e epidemiológicos.

Proteção da População

O Tétano Acidental é uma doença para a qual há um meio eficaz de proteção. Portanto, frente ao conhecimento da ocorrência de caso(s), deve-se avaliar a situação das ações de prevenção do tétano na área e implementar medidas que as reforcem. Além da vacinação de rotina, de acordo com os calendários de vacinação da criança, do adolescente e do adulto e do idoso, destaca-se, em particular, a identificação e vacinação de grupos de risco, como trabalhadores da construção civil e da agricultura, catadores de lixo, trabalhadores de oficinas mecânicas, etc.

Destaca-se, ainda, a importância da atualização dos profissionais de saúde quanto ao tratamento adequado de ferimentos e esquemas de prevenção da doença.

Investigação

Imediatamente após a notificação de um caso suspeito, iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno.

O instrumento de coleta de dados é a ficha de investigação epidemiológica do Sinan, que contém as variáveis de interesse a serem analisadas em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. É importantíssima a revisão do preenchimento, ou seja, verificar a completude e consistência das informações antes da digitação no Sinan. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação. Observar o prazo máximo para o encerramento dos casos.

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Para Confirmar a Suspeita Diagnóstica

•      Anotar na ficha de investigação os dados da história clínica.

•      Consultar a ficha de atendimento e/ou prontuário, entrevistar o médico assistente ou alguém da família ou acompanhante e realizar visita domiciliar e/ou no local de trabalho para completar as informações sobre a manifestação da doença e possíveis fatores de exposição no meio ambiente.

•      Acompanhar a evolução do caso, as medidas implementadas e encerrar a investigação epidemiológica no sistema de informação.

Para Identificar as Áreas ou Grupos de Risco

• Verificar a ocorrência de outros casos no município, levantar os possíveis fatores determinantes, identificar a população de risco e traçar estratégias para a implementação das ações de prevenção para o tétano.

Observação: casos de tétano em conseqüência de aborto podem às vezes ser mascarados quanto ao diagnóstico final.

Análise da Situação

A qualidade da investigação é fundamental para uma análise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterização do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipóteses e/ou explicações que vão subsidiar o planejamento das ações para solucionar ou minimizar os problemas detectados. Permite também melhor conhecimento acerca da magnitude do problema e adoção oportuna das medidas de prevenção e controle.

Encerramento de Casos

Após a coleta e análise de todas as informações necessárias à investigação do caso, definir o diagnóstico final e atualizar, se necessário, os sistemas de informação (Sinan, SIHSUS e SIM).

Relatório Final

Após análise, os dados deverão ser sumarizados em um relatório com as principais conclusões, das quais destacam-se:

•      se o caso foi decorrente de falhas de vacinação ou devido a baixa cobertura vacinal na área ou em grupos de risco, ou ainda se houve conservação inadequada da vacina, o que implica a adoção de medidas de aprimoramento desses serviços;

•      se a ocorrência dos casos pode estar atribuída à falta de conhecimento quanto às formas de prevenção, desconhecimento da existência da vacina eficaz e gratuita nos serviços de saúde ou problemas de acesso a estes serviços;

•      importância do uso de equipamentos de proteção individual em atividades de risco para esta doença.

Algumas Estratégias Recomendadas

•      Garantir a vacina em estoque suficiente para a demanda nas unidades de saúde.

•      Garantir o funcionamento das salas de vacina nos horários comerciais.

•      Sensibilizar a população em geral acerca da importância da vacina e de manter o esquema vacinal atualizado.

•      Reforçar a importância das parcerias, principalmente com outros órgãos, como Ministério do Trabalho, sociedades de infectologia, CRM, Coren, serviços de atenção básica, serviços de atuação à saúde do trabalhador, ONGs, saúde indígena, educação, etc.

•      Divulgar, na mídia, a importância e a necessidade da prevenção.

•      No âmbito da atenção à saúde, aplicar as medidas terapêuticas e profiláticas indicadas de acordo com a classificação do ferimento, assegurando as doses subseqüentes após a alta hospitalar, se necessário.

•      implementar todas as ações em parceria com os diversos atores envolvidos, atentando para as questões político-gerenciais pertinentes à situação.

Roteiro de investigação do Tétano Acidental.

 

MEIOS DISPONÍVEIS PARA PREVENÇÃO

Vacinação

Atualmente, a vacinação contra o tétano é realizada concomitantemente à vacinação contra a difteria, coqueluche e contra a meningite pelo Haemophilus influenza tipo b ou associada somente ao componente antidiftérico, infantil ou do adulto (ver quadro abaixo). Os eventos adversos são raros, comumente apresentando-se sob a forma de dor local, hiperemia, edema e induração e febrícula com sensação de mal-estar de intensidade variável e passageira.

Recomendações para a Vacinação

Recomenda-se o esquema vacinal completo contra o tétano a todas as pessoas ainda não vacinadas ou àquelas com esquema incompleto, independente da idade e sexo. Deve-se considerar como dose válida apenas as que podem ser comprovadas por caderneta de vacinação. Como o bacilo encontra-se no meio ambiente, a exposição acidental ao mesmo através de um ferimento é universal. A manutenção de altas taxas de cobertura vacinal torna-se prioritária, tendo em vista a gravidade do quadro clínico, a elevada taxa de letalidade e as seqüelas decorrentes das complicações.

A prevenção do tétano poderá ser iniciada com as vacinas abaixo indicadas:

Esquemas e orientações para vacinação

Recomendações para a Soroterapia

O soro antitetânico (SAT) é indicado para a prevenção e o tratamento do tétano. A sua indicação depende do tipo e das condições do ferimento, bem como das informações relativas ao uso do próprio SAT e do número de doses da vacina contra o tétano recebido anteriormente. O SAT é composto a partir do soro de eqüinos hiperimunizados com toxóide tetânico e apresenta-se sob forma líquida, em ampolas de 5ml (5000 UI).

A dose e o volume do SAT dependem do motivo que justificou sua indicação. A dose profilática é de 5000 UI (para crianças e adultos) e a dose terapêutica de 20 mil UI.

A administração do SAT é por via intramuscular, podendo ser na região deltóide, na face externa superior do braço, no vasto lateral da coxa ou no quadrante superior do glúteo. Quando o volume a ser administrado for grande, a dose deve ser dividida entre os membros superiores e a região glútea. Ao administrar o SAT juntamente com a vacina contra o tétano, utilizar regiões musculares diferentes. A pessoa que fez uso do SAT deve ser alertada para procurar o serviço de saúde caso apresente febre, urticária, dores musculares e aumento de gânglios, dentre outros sintomas.

A imunoglobulina humana hiperimune antitetânica (IGHAT) é indicada para o tratamento de casos de tétano, em substituição ao SAT, nas seguintes situações: hipersensibilidade ao soro heterólogo, história pregressa de alergia ou hipersensibilidade ao uso de outros soros heterólogos.

A IGHAT é constituída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, obtida do plasma humano. Apresenta-se sob forma líquida ou liofilizada em frasco-ampola de 1ml ou 2ml contendo 250 UI e sua conservação deverá ser feita entre +2ºC e +8ºC, não podendo ser congelada.

Sua administração é por via intramuscular, podendo ser aplicada na região deltóide, na face externa superior do braço. Em menores de dois anos, utilizar o vastolateral da coxa. A dose e volume dependem da justificativa utilizada para seu uso (profilático ou terapêutico).

Conduta frente a Ferimentos Suspeitos

Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e situação vacinal

*Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

**Ferimentos profundos ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.

***Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Esta vacinação visa proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.

****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina está também indicada IGHAT ou SAT.

Ações de Educação em Saúde

A educação em saúde é uma prática social que tem por objetivo promover a consciência sanitária dos cidadãos. Estimula a luta pela melhoria da qualidade de vida, conquista à saúde, responsabilidade comunitária, aquisição, apreensão, socialização de conhecimentos e opção por um estilo de vida saudável. Preconiza a utilização de métodos pedagógicos participativos (criatividade, problematização e criticidade) e dialógicos, respeitando as especificidades locais, o universo cultural da comunidade e suas formas de organização.

As ações de educação em saúde devem envolver os empresários, gestores, gerentes, professores, etc., articulando-os em torno de um pacto com seus empregados, funcionários e alunos para manter o esquema vacinal em dia. Um importante grupo para a conscientização quanto à necessidade de vacinação são as gestantes, pela sua importância na prevenção do tétano neonatal.

Os processos de educação continuada dos profissionais de saúde devem ser estimulados para que os mesmos se mantenham atualizados quanto aos esquemas de prevenção e tratamento.

Ações de Comunicação

Atentar para a adequação dos meios de divulgação e comunicação aos cenários socioculturais e de organização dos serviços em que são produzidos os casos de Tétano Acidental. Lembrar que a vacinação e conservação do cartão não é só para crianças.

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