Última revisão: 25/10/2009
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Reproduzido de:
Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]
Série Manuais n. 68
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
Brasília / DF – 2006
Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou um total de 340 milhões de casos novos por ano de DST curáveis em todo o mundo, entre 15 e 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outros tantos milhões de DST não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), infecções pelo papilomavirus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem anualmente (WHO 2005).
Dentre mulheres com infecções não tratadas por gonorréia e/ou clamídia, 10 a 40% desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão inférteis. Para efeito de comparação, observa-se que a taxa de infertilidade por causas não infecciosas é estimada em 3 a 7%. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica. Nos países em desenvolvimento, a gravidez ectópica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004).
Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e perinatal estão associados às DST não tratadas em gestantes (Gutman 1999). Entre homens, a clamídia também pode causar infertilidade (Karinen et al., 2004, Mardh 2004, Elley et al., 2005). Outras conseqüências associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pênis e de ânus.
Apesar disso, as DST só voltaram a readquirir importância como problema de saúde pública após a epidemia de Aids. Estudos mostraram que pessoas com DST e infecções do trato reprodutivo não ulcerativas têm um risco aumentado em 3 a 10 vezes de se infectar pelo HIV, o que sobe para 18 vezes se a doença cursa com úlceras genitais (Fleming & Wasserheit 1999). Evidências recentes sugerem que o herpes genital pode ser responsável pela maior proporção de novas infecções por HIV (Rodrigues et al., 2002). Sua prevalência é elevada no Brasil, apesar do baixo percentual de indivíduos que relatam sintoma prévio (Carvalho et al., 1999).
Por outro lado, se o portador de HIV também é portador de alguma DST, mais facilmente transmitirá o HIV aos seus parceiros sexuais. A concentração média de HIV no líquido seminal é oito vezes maior em homens com uretrite, sem diferença na concentração sanguínea; após o tratamento, a concentração seminal volta a ser comparável (Cohen et al., 1997). O HIV também está presente na secreção cérvicovaginal numa freqüência duas vezes maior entre mulheres com gonorréia, três vezes maior na presença de clamídia e quatro vezes maior se existe ulceração no colo uterino ou na vagina (Ghys et al., 1997). A vaginose bacteriana, uma infecção do trato reprodutivo (ITR) de origem endógena, dobra o risco de infecção pelo HIV (Sewamkambo et al., 1997). Tem importantes implicações no período gestacional, com aumento do risco de prematuridade e infecção puerperal (Klebanoff et al., 2004; Leitich et al., 2003).
As DST de notificação compulsória são: AIDS, HIV na gestante/criança exposta, sífilis na gestação e sífilis congênita. Para as outras DST, não há um sistema de notificação compulsória e a ausência de estudos de base populacional dificulta a visibilidade do problema e implantação de intervenções prioritárias, avaliação de sua efetividade e seu re-direcionamento. É necessário um esforço coletivo para divulgar a situação das DST e capacitar os serviços para atender os clientes. O sistema de saúde precisa estar preparado para implementar estratégias de prevenção e pronto-atendimento com intervenção terapêutica imediata, disponibilização de insumos, mantendo confidencialidade e ausência de discriminação.
Nos dados preliminares de um estudo realizado em seis capitais (Porto Alegre, São Paulo, Rio de Janeiro, Goiânia, Fortaleza e Manaus) para avaliar a prevalência das DST em diferentes populações, encontrou-se:
Tabela 1: Prevalência das principais DST segundo estudo multicêntrico (Brasil, 2004a - ados parciais não publicados)
Prevalências (%) | ||||||||||
Grupos populacionais |
N |
Sífilis |
HIV |
HBV |
VB |
Candida |
HSV2 |
Gono |
CT |
HPV 16/18 |
Gestantes |
3.600 |
1,9 |
0,5 |
0,5 |
31,7 |
25,2 |
22,7 |
1,5 |
9,3 |
33,4 |
Industriários |
3.600 |
2,2 |
- |
0,9 |
- |
- |
12,5 |
0,9 |
3,5 |
- |
O mesmo estudo também avaliou a prevalência de algumas destas DST em clientes com síndromes clínicas, conforme os resultados abaixo:
Tabela 2: Prevalência das principais DST segundo estudo multicêntrico (Brasil, 2004a – dados parciais não publicados)
Prevalências (%) | |||||||
Grupos populacionais |
Sífilis |
HIV |
HBV |
HSV2 |
Gono |
CT |
HPV 16/18 |
Mulheres com queixa de DST |
3,6 |
0,9 |
2,4 |
39,0 |
0,4 |
2,2 |
36,2 |
Homens com queixa de DST |
4,2 |
1,5 |
3,4 |
18,3 |
2,4 |
4,5 |
3,2 |
Entre jovens que se apresentam para seleção do serviço militar (conscritos), 15,8% relataram já ter tido algum problema relacionado às DST (como corrimento no canal da urina, bolhas ou feridas ou verrugas no pênis), sendo as taxas mais altas nas regiões Norte e Nordeste (Brasil, 2002). A prevalência de clamídia em conscritos assintomáticos de Goiânia foi 5% (Fioravante et al., 2005).
Num inquérito populacional entre homens que apresentaram corrimento uretral e tiveram tratamento, 57,8% foram atendidos em estabelecimento público de saúde, sendo que 46,2% deles adquiriram os medicamentos no próprio estabelecimento de saúde, enquanto os outros adquiriram na farmácia. Entre os homens que tiveram o problema e que não buscaram serviços de saúde, 65,4% procuraram, diretamente, o atendente de uma farmácia. (CEBRAP & Ministério da Saúde 2000).
Em relação as mulheres, encontrou-se numa população de adolescentes assintomáticas atendidas pelo Programa de Saúde da Família de Vitória, 12,2% de clamídia e 1,9% de infecção gonocócica (Miranda et al., 2004). No Estudo Sentinela em Parturientes de abrangência nacional, observou-se que a prevalência de soropositividade para sífilis é 1,6%, correspondendo a cerca de 48.000 gestantes/ano e 0,41% de HIV, cerca de 12.300 casos/ano (Brasil, 2005).
É alto o nível de informação da população de 15 a 24 anos quanto aos meios de prevenção da transmissão do HIV por via sexual – 95% identificam o uso do preservativo como eficaz nesta condição.
Estudo realizado em 2004 revelou que o uso do preservativo na primeira relação sexual foi referido por 53,2% dos entrevistados, sendo menor nas regiões Norte e Nordeste; o uso na última relação sexual foi de 57,3%. Também foi referido por 74,1% dos entrevistados o uso do preservativo na última relação sexual com parceria eventual, sendo menor quanto mais baixa a escolaridade. (Brasil, 2004b).
Sabe-se que as estratégias de prevenção primária (uso do preservativo) e secundária (diagnóstico e tratamento) podem permitir o controle das DST e suas consequências. As ações nessa direção existem no país de forma pulverizada, com importantes diferenças regionais.
As diretrizes para diagnóstico e tratamento precoces, incluindo a avaliação das parcerias sexuais, são pouco conhecidas ou implementadas pelo sistema de saúde. Não existe disponibilidade contínua de medicamentos padronizados para portadores de DST, bem como de preservativos. A pactuação entre os três níveis de governo estabelece que a aquisição dos medicamentos para as DST é de responsabilidade dos estados e municípios, e a aquisição de preservativos é compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nível federal nas regiões sul e sudeste e de 90% nas regiões norte, nordeste e centro-oeste. Porém esta pactuação vem sendo cumprida com dificuldades. Pouco se valoriza a prevenção especificamente dirigida ao controle das DST (educação em saúde, disseminação da informação para reconhecimento de sinais e sintomas, busca precoce por assistência, convocação de parceiros, campanha em mídia, etc). Há ênfase no diagnóstico etiológico, pouco se conhece o manejo sindrômico e os profissionais capacitados são insuficientes.
Apesar dos avanços na atenção básica nos últimos anos, muitas unidades de saúde têm restrita capacidade resolutiva e trabalham com agendamento de consultas, destinando pouco ou nenhum espaço para atendimento à demanda espontânea, não reconhecendo a DST sintomática como uma emergência. Isso restringe a acessibilidade aos serviços, levando os homens portadores de DST a continuar procurando prontos socorros, farmácias, curandeiros ou auto-medicação. As mulheres, frequentemente assintomáticas, não são rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecológico. Finalmente, os serviços que atendem DST tendem a ser clínicas especializadas, o que estigmatiza a população que as procura.
Pela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade às ações e factibilidade de controle, as DST devem ser priorizadas. A assistência às DST deve ser realizada de forma integrada pelo Programa de Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde (UBS) e serviços de referência regionalizados. O primeiro, pelas suas caracterísitcas, pode facilitar o acesso ao cuidado e a busca de parceiros sexuais, enquanto as UBS e os últimos devem exercer um papel fundamental no tratamento adequado e seguimento clínico.
Deve haver participação e controle de ações pelas organizações da sociedade civil no acesso aos serviços, no cumprimento da pactuação para aquisição de medicamentos, na disponibilização de insumos laboratoriais, na disponibilidade de preservativos e outros insumos.
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