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biblioteca Guias Livres do Ministério da Saúde Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: Diagnósticos Clínico e Diferencial
Última revisão: 08/12/2009
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Reproduzido de:
Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: Diagnósticos Clínico e Diferencial [Link Livre para o Documento Original]
Série A. Normas e Manuais Técnicos
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Brasília / DF – 2006
De acordo com a classificação constante no capítulo 1, a leishmaniose cutânea pode se apresentar sob as seguintes formas clínicas:
Pode ocorrer como lesão única ou múltipla, na mesma região da picada do vetor ou nos pontos das picadas infectantes. Geralmente ulcerosa, demonstra uma tendência à cura espontânea. Apresenta boa resposta ao tratamento, podendo acompanhar-se de linfadenopatia regional, linfangite ascendente e ulceração de alguns nódulos, reproduzindo as lesões iniciais (Figuras 9, 10,11).
Figura 9. LTA. Forma cutânea localizada. Lesão única, ulcerada, fundo granuloso, com base eritematosa e infiltrada.
Figura 10. LTA. Forma cutânea localizada. Lesões exulceradas, múltiplas, base eritematosa infiltrada, recobertas por crostas. Aspecto clínico semelhante a impetigo como observado na Figura 36, ressaltando a importância do diagnóstico diferencial.
Figura 11. LTA. Forma cutânea localizada. Lesão única, ulcerada em região maleolar externa.
Ocorre provavelmente por disseminação hematogênica ou linfática do parasito. As lesões cutâneas são numerosas e distantes do local das picadas, distribuindo-se por diversas áreas do corpo; em geral, são pequenas e ulceradas, podem ter diversos tamanhos e costumam responder bem ao tratamento (Figuras 12 e 13).
Figura 12. LTA. Forma cutânea disseminada, com múltiplas lesões pequenas, pápulo-tuberosas, exulceradas.
Figura 13. LTA. Forma cutânea disseminada, lesões pequenas, pápulo-tuberosas, exulceradas, indolores, distribuídas em vários segmentos do corpo.
Caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea ou medicamentosa do centro da lesão, com manutenção de atividade nas bordas. É difícil o encontro de parasitos nas lesões (Figuras 14 e 15).
Figura 14. LTA. Forma recidiva cútis, com centro cicatrizado e bordas infiltradas, exulceradas.
Figura 15. LTA. Forma recidiva cútis. Lesão ulcerada, recoberta por crosta na borda da cicatriz atrófica, inicialmente de uma antiga lesão de LT, tratada com antimonial pentavalente seguida de boa resposta.
Constitui manifestação rara e grave da LC, ocorrendo em pacientes considerados anérgicos com deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. De início insidioso, como lesão única não responsiva ao tratamento, evolui de forma arrastada, com formação de placas infiltradas e múltiplas nodulações não-ulceradas, que recobrem grandes extensões cutâneas (CONVIT et al., 1972; CASTES et al., 1983, 1988; OKELO et al., 1991; BARRAL et al., 1995; COSTA et al., 1995). O tratamento é muito difícil ou ineficaz. Por ser considerada rara e de apresentação clínica peculiar, essa forma clínica receberá melhor detalhamento no capítulo específico (Figuras 16 e 17).
Figura 16. LTA. Forma cutânea difusa, iniciada no primeiro ano de vida, apresentando lesão infiltrada em base de pirâmide nasal (paciente com 6 anos de idade).
Figura 17. LTA. Forma cutânea difusa após 17 anos de evolução, caracterizando a evolução crônica e a refratariedade a diversos esquemas terapêuticos.
Independente da forma clínica, as lesões cutâneas da leishmaniose tegumentar são caracterizadas por úlceras com bordas elevadas, infiltradas e de coloração eritematoviolácea. O fundo da úlcera é constituído por granulações vermelhas e, quase sempre, recoberto por secreção serosa ou seropurulenta. Essa ulceração, típica da leishmaniose, recebe a denominação de “úlcera com bordas em moldura” (Figura 18).
Figura 18. LTA. Úlcera apresentando bordas elevadas com fundo granuloso vermelho.
São freqüentes os casos de LTA que simulam piodermites ou micoses superficiais, daí as denominações leishmaniose impetigóide, furunculóide, ectimatóide, esporotricóide e outras manifestações que, na prática, podem dificultar o diagnóstico clínico (Figuras 19 a 42).
Figura 19. LTA. Lesão ulcerosa, com poucos dias de evolução, semelhante à piodermite (lesão ocasionada por bactérias), após a passagem do paciente por um treinamento militar na selva amazônica. Exame direto: positivo para Leishmania.
Figura 20. LTA. Lesões com pouco tempo de evolução, de aspecto furunculóide (tipo piodermite). Pesquisa de Leishmania positiva.
Figura 21. Esporotricose. Lesão inicial semelhante à forma cutânea de LTA observada na Figura 20.
Figura 22. LTA. As duas lesões também assemelham-se a piodermites, apresentando, porém, bordas elevadas, de consistência firme, aspecto não observado nas doenças causadas por estafilococos ou estreptococos (piodermites).
Figura 23. LTA. Lesão ulcerosa, com aspecto similar à ectima (tipo piodermite). A pesquisa de Leishmania é fundamental para o diagnóstico.
Figura 24. Esporotricose. Forma cutânea localizada no antebraço, assemelhando-se à lesão ulcerosa da forma localizada da LTA.
Figura 25. Tuberculose cutânea. Cancro tuberculoso. Evolução de quatro anos. Úlcera não dolorosa de bordas infiltradas e irregulares. Lesão no antebraço. A realização do exame anátomo-patológico é fundamental para a comprovação diagnóstica.
Figura 26. Carcinoma basocelular. Área de exposição solar. Um ano de evolução. Este tipo de câncer apresenta evolução lenta, sendo tratado mediante métodos cirúrgicos. O exame histopatológico é importante para o diagnóstico.
Figura 27. Carcinoma basocelular. Lesão ulcerosa localizada no ombro, assemelhando-se à lesão da forma cutânea localizada de leishmaniose. Cabe observar o aspecto perolado das bordas e a presença de telangiectasias na pele ao redor.
Figura 28. LTA. Forma cutânea localizada. Lesão ulcerosa localizada na face posterior da perna, com formato irregular, alongado horizontalmente, fundo avermelhado com presença de granulações grosseiras, parcialmente recoberto por sangue e por secreção serosa. Bordas hipocrômicas bem delimitadas e elevadas, base eritematosa e infiltrada.
Figura 29. LTA. Forma cutânea localizada (correspondente à evolução da lesão da Figura 28). Formato irregular, bem diferente da “cicatriz típica arredondada”. Cicatriz recente, imediatamente após tratamento com antimonial: eritematosa, bordas levemente infiltradas, com presença de crostas e algumas escamas.
Figura 30. LTA. Forma cutânea localizada (correspondente à evolução da lesão das Figuras 28 e 29). Cicatriz com dois anos de evolução, aspecto apergaminhado, revelando acentuado grau de atrofia. Bordas hipercrômicas e formato irregular, bem diferente da “típica cicatriz em aro de bicicleta”.
Figura 31. LTA. Lesão ulcerada, atípica, com bordas elevadas observadas na porção superior esquerda, parcialmente recoberta por crostas, com presença de exsudato purulento, decorrente de infecção secundária (a infecção secundária e o uso inadequado de pomadas contribuem para dificultar o diagnóstico. Inicialmente, essas lesões devem ser lavadas com água e sabão, e o tratamento com antibiótico sistêmico pode ser necessário). Em geral, após 5 a 7 dias, pode-se colher material para o exame direto ou anátomo-patológico.
Figura 32. Ectima. Observar que as bordas não são elevadas; ao contrário, são irregulares e mal definidas. Intensa secreção seropurulenta. Houve boa resposta ao tratamento com limpeza local (água e sabão), associado à antibioticoterapia sistêmica.
Figura 33. Eritema endurado de Bazin. Lesão ulcerosa circundada por halo violáceo, localizada na perna, assemelhando-se à lesão ulcerosa da forma cutânea localizada da LTA.
Figura 34. Impetigo. Evolução de uma semana. Teve início com lesão bolhosa que se rompeu, originando ulceração rasa e secreção serosa. Cabe observar a intensa reação inflamatória envolvendo a bolha, aspecto raramente visto na LTA.
Figura 35. Anemia falciforme. Paciente com úlceras recidivantes em ambas as pernas, com formação de cicatrizes arredondadas e hipotróficas, assemelhando-se às da leishmaniose. Este paciente havia recebido um diagnóstico equivocado de forma cutânea localizada recidivante da leishmaniose, bem como diversos tratamentos com antimonial pentavalente, haja vista que era proveniente de área endêmica, apresentava intradermorreação de Montenegro positiva, histopatologia com aspecto inflamatório crônico granulomatoso, mas ausência de parasitos.
Figura 36. Impetigo. Múltiplas crostas e erosões, com poucos dias de evolução. O tratamento teve êxito com antibioticoterapia por via oral, durante sete dias.
Figura 37A. LTA. Lesão ulcerosa com bordas bem delimitadas e levemente elevadas. Base eritematosa e infiltrada, fundo com presença de granulações grosseiras, parcialmente recoberto por crostas e por secreção seropurulenta. Localizada na região paraorbital, acompanhada de infiltração e eritema das pálpebras superior e inferior. Diagnóstico diferencial com carcinoma.
Figura 37B. LTA localizada. Cicatriz correspondente à evolução da Figura 37A. Quase imperceptível, desproporcional ao aspecto da lesão ativa devido ao pregueamento natural da pele daquela região, favorecido pela idade da paciente. Aproximadamente um ano e meio após o tratamento.
Figura 38. LTA causada por Leishmania (L.) mexicana. Lesão infiltrativa, exulcerada e crostosa, acometendo região bipalpebral.
Figura 39. Carcinoma basocelular. O paciente foi erroneamente tratado com 700 ampolas de antimoniato de N-metil-glucamina. A biópsia (exame histopatológico) é essencial para o correto diagnóstico e tratamento adequado.
Figura 40. Paracoccidioidomicose. Lesão ulcerosa destrutiva do pavilhão auricular, assemelhando-se à lesão ulcerosa da forma cutânea localizada da LTA. Observa-se a presença de lesão gomosa abaixo do pavilhão auricular.
Figura 41. Dermatite artefacta ou patomimia (lesão provocada pelo próprio paciente). Lesão ulcerosa com 5 anos de evolução, localizada no dorso da mão, assemelhando-se à lesão ulcerosa da forma cutânea localizada da LTA. Esta paciente chegou a realizar teste terapêutico com antimonial pentavalente, haja vista que era proveniente de área endêmica, apresentava intradermorreação de Montenegro positiva e histopatologia com aspecto inflamatório crônico granulomatoso com ausência de parasitas. A cura foi obtida aplicando-se aparelho gessado, para impedir o acesso à lesão.
Figura 42. Esporotricose. Lesão ulcerosa localizada no dorso da mão, acompanhada de linfangite ascendente, assemelhando-se à forma cutânea localizada da LTA com envolvimento linfático.
Com freqüência, em algumas regiões do país, os pacientes apresentam pequenas pápulas na periferia das lesões de LTA (também chamadas de leishmânides – Figura 43).
Figura 43. LTA. Lesão ulcerosa central, recoberta por crosta, apresentando lesões papulosas periféricas (leishmânides).
Em algumas localizações, tais como nos pés, nos pavilhões auriculares, no pênis e em outras, as úlceras leishmanióticas podem assumir aspectos clínicos atípicos e de difícil diagnóstico (Figuras 44 a 48). Nesses casos, os exames laboratoriais são essenciais para o diagnóstico.
Figura 44. LTA. Lesão ulcerosa atípica, envolvida por eritema e infiltração que se estende ao dorso do pé. A confirmação da LTA foi feita por exame anátomo-patológico.
Figura 45. LTA. Lesão ulcerosa em pavilhão auricular, com poucos dias de evolução. O paciente havia sido tratado com antibiótico, sem apresentar melhora. O exame direto possibilitou o diagnóstico.
Figura 46. LTA. Aspecto simulando piodermite. A coleta do material para o exame direto ou histopatologia só deverá ser realizada após tratamento da infecção bacteriana com antibioticoterapia sistêmica.
Figura 47. LTA. O aspecto clínico é atípico, mas a história epidemiológica do paciente era importante, pois ele procedia de área de desmatamento de selva primária.
Figura 48. Carcinoma. Este paciente foi tratado com 80 ampolas de antimoniato de Nmetil-glucamina, sem exame que comprovasse a LTA.
Excluídas as manifestações ulcerosas, a LTA pode apresentar-se com os seguintes aspectos clínicos:
a) Lesões pápulo-tuberosas ou em placas – estes aspectos clínicos são relativamente freqüentes na LTA. As lesões são elevadas, às vezes com depressão ou erosão/ulceração e crosta central (Figuras 49 e 50).
Figura 49. LTA. Lesões papulosas, isoladas e confluentes, formando placa. Diagnóstico confirmado por exame anátomopatológico.
Figura 50. LTA. Lesões papulosas, isoladas e confluentes, formando placa. Algumas pápulas apresentam pequenas ulcerações centrais, recobertas por crostas.
b) Lesões verrucosas – caracterizam-se por placas, parcial ou totalmente hiperceratósicas, simulando tuberculose, cromomicose, esporotricose, paracoccidioidomicose, psoríase, sífilis terciária e outras doenças menos freqüentes (Figuras 51 a 55).
Figura 51. LTA. Placa apresentando pápulas e áreas com aspecto verrucoso. Este tipo de lesão pode confundir-se com cromomicose, tuberculose, esporotricose verrucosa e, às vezes, tumores. O exame direto foi negativo para LTA; a biópsia e o exame anátomo-patológico são fundamentais para o diagnóstico.
Figura 52. LTA. Infiltração de aspecto verrucoso. Exame direto: negativo. Confirmação diagnóstica: exame anátomo-patológico. Às vezes, nesses casos, mesmo patologistas experientes têm dificuldade em estabelecer o diagnóstico definitivo. Para tanto, podem ser necessárias colorações especiais, técnicas de imuno-histoquímica, cultura em meios especiais (para fungos e Leishmania) ou inoculação em animais de laboratório.
Figura 53. Cromomicose. Placa hiperceratótica. Em pacientes com esse tipo de lesão, deve-se, sempre, realizar duas biópsias: uma para o exame micológico e outra para o anátomo-patológico.
Figura 54. Cromomicose. Hiperceratose e lesões cicatriciais. No exame micológico foi isolado o fungo responsável pela micose. Histopatologia compatível com cromomicose.
Figura 55. Esporotricose. Lesão verrucosa de longa evolução, localizada na pirâmide nasal, assemelhando-se à lesão verrucosa da forma cutânea localizada da LTA.
c) Lesões vegetantes – são papilomatosas, úmidas e de consistência mole (simulam bouba) ou papilomatosas atípicas, ceratósicas ou verrucosas, lembrando a cromomicose.
d) Lesões atípicas – nas áreas endêmicas, é sempre importante pensar em LTA, particularmente em quadros dermatológicos de difícil diagnóstico (Figura 56).
Figura 56. LTA. Aspecto atípico, simulando piodermite e quaisquer outras doenças que apresentem aspecto verrucoso. O exame micológico revelou-se negativo e o anátomopatológico, compatível com a LTA. Fez prova terapêutica com antimoniato de N-metilglucamina, verificando-se acentuada melhora após 10 dias de tratamento. Caso não haja resposta ao tratamento recomendado, é aconselhável encaminhar o paciente para o serviço de referência ou então repetir os exames.
Faz-se importante ressaltar que, nas formas clínicas anteriormente descritas, a pesquisa direta de Leishmania apresenta-se negativa em percentual expressivo dos casos. Por isso, é de vital importância a realização dos exames complementares para o correto diagnóstico e tratamento adequado.
Não trate o paciente sem o diagnóstico de certeza.
Na dúvida, encaminhe-o para um serviço de referência.
A presença de linfangite, em disposição centrípeta, pode ser observada a partir das lesões iniciais da LTA. Às vezes, surgem lesões francamente gomosas (nódulos que amolecem e fistulizam, drenando o material para o exterior), simulando a esporotricose (Figuras 57 e 58).
Figura 57. LTA. A linfangite, caracterizada pelas lesões nodulares, surgiu a partir da lesão primária, ulcerosa, sobre o quirodáctilo. Na maioria das vezes, não é tão evidente, podendo apenas ser evidenciada pela palpação.
Figura 58. Esporotricose. Forma cutâneo-linfática. Lesão ulcerosa, localizada no dorso da mão, acompanhada de linfangite ascendente e de nódulos subcutâneos em “fila indiana”, assemelhando-se à forma cutânea da leishmaniose com comprometimento linfático.
Nos pacientes com múltiplas lesões (Figura 59), o quadro dermatológico pode ser polimorfo, coexistindo as várias manifestações cutâneas já referidas.
Figura 59. LTA. Múltiplas lesões. Lesões papulosas, pápulo-ulcerosas e ulcerosas.
Após a suspeita clínica, o diagnóstico deve ser confirmado por exames laboratoriais. A rotina mínima de investigação deve constar da realização do teste de IRM, associado a, no mínimo, um exame parasitológico, geralmente a pesquisa direta de Leishmania em esfregaço de lesão cutânea.
A IRM é geralmente positiva em todas as formas clínicas com mais de dois meses de evolução, com exceção da LCD. Pode ser positiva em indivíduos apenas com infecção, mas sem a presença clínica da LTA. Vale ressaltar que o resultado positivo desse exame não deve ser considerado conclusivo para o diagnóstico de certeza de LTA (Figuras 60 e 61).
Figura 60. IRM. Deve-se inocular intradermicamente 0,1 ml do antígeno. A leitura deve ser realizada após 48/72h da realização do teste – considerado positivo quando a enduração for maior ou igual a 5 mm.
Figura 61. IRM. Resultado positivo em paciente procedente de área endêmica, sem lesão em atividade (o uso de caneta de ponta grossa na figura é meramente ilustrativo, sendo recomendado o uso de caneta esferográfica para a realização da leitura do teste).
O exame direto, realizado no material coletado da borda da úlcera e corado pelo Giemsa, possibilita o diagnóstico da maioria dos casos com tempo de evolução inferior a 2/3 meses. Quanto mais recente for a lesão, maior será a chance de se encontrar a Leishmania (Figuras 62 e 63).
Figura 62. LTA. Coleta do material de lesão cutânea, feita com lâmina de bisturi. A coleta deve ser sempre realizada na borda da lesão, a qual deve estar limpa, sem infecção bacteriana associada.
Figura 63. LTA. Presença de formas amastigotas, observadas após coloração com Giemsa. Este exame define o diagnóstico de LTA.
Em lesões causadas por L. (V.) braziliensis, a escassez parasitária característica dessa espécie diminui a sensibilidade desse exame, aumentando a probabilidade de resultados falso-negativos. O sucesso do exame direto reside na coleta adequada. A úlcera deve estar limpa, sem infecção secundária.
Além da pesquisa direta em raspado da lesão cutânea, a demonstração do agente etiológico pode ser obtida por diferentes métodos laboratoriais, tais como cultura, inoculação em hamster e exame histopatológico. Além de contribuir para a eventual demonstração do parasito, o exame histopatológico pode oferecer, ainda, importantes subsídios para o diagnóstico diferencial, com outras entidades de etiologia infecciosa ou não, que guardam aspectos clínicos e epidemiológicos comuns à leishmaniose tegumentar.
Nas lesões causadas pela Leishmania (L.) amazonensis, os parasitos são facilmente encontrados, pois acumulam-se em grande número de macrófagos, freqüentemente vacuolizados. Nas lesões causadas pela Leishmania (V.) braziliensis, o encontro das formas amastigotas do parasito nos tecidos costuma ser mais fácil nas lesões recentes, tornando-se cada vez mais difícil com a cronicidade das lesões.
Esperanza Azougue (1983) ressaltou a importância da presença dos plasmócitos nas lesões, pois atuam como células sentinelas. Com a utilização do anticorpo policlonal antileishmania, pode-se obter uma visualização mais precisa do parasito em secções histopatológicas; entretanto, este anticorpo ainda não está comercialmente disponível.
Formas amastigotas de Leishmania são evidenciadas pela técnica de Hematoxilina & Eosina em secções de tecidos, como pequenos elementos redondos ou piriformes, medindo, aproximadamente, a oitava parte do tamanho do núcleo de um macrófago (Figura 64). Têm citoplasma claro, núcleo discretamente basofílico e cinetoplasto também basofílico, puntiforme ou em forma de barra. São vistas em meio às células inflamatórias que ocupam amplamente o derma ou o córion da mucosa, e sua localização intracitoplasmática nem sempre é morfologicamente bem definida. A demonstração do parasito em secções histopatológicas requer pesquisa adicional em amostras de imprint do material de biópsia. Nesse tipo de amostra, os elementos parasitários apresentam-se freqüentemente alongados e parecem ser maiores em relação às imagens observadas em secções histopatológicas.
Figura 64. Borda de lesão apresentando, no derma papilar, macrófagos com numerosas formas amastigotas em vacúolos intracitoplasmáticos.
O principal diagnóstico diferencial da leishmaniose tegumentar em algumas regiões do Brasil é a esporotricose, lesão de etiologia fúngica que, como a LTA, associa-se à formação de granulomas e à freqüente dificuldade de visualização do seu agente etiológico. Outras doenças infecciosas, como a paracoccidioidomicose e a cromomicose, geralmente, permitem a visualização dos respectivos elementos fúngicos, possibilitando maior facilidade para o diagnóstico final. Do ponto de vista estritamente morfológico, o Histoplasma capsulatum assemelha-se às amastigotas de Leishmania. Entretanto, esse elemento fúngico impregna-se pelos corantes de prata e são positivos com a coloração do PAS (Periodic Acid Schiff ), ao contrário das formas amastigotas de Leishmania.
A histopatologia da leishmaniose tegumentar tem sido alvo de numerosos estudos no Brasil, nos quais foram analisados aspectos encontrados nas diversas áreas onde é endêmica. No Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste do País, locais onde a predominância da transmissão de L. (V.) braziliensis é quase absoluta, há um tipo de padrão de reação tissular bem característico. Na região Amazônica, há transmissão de L. (V.) guyanensis – com resposta tissular similar à observada nas lesões causadas pelas L. (V.) braziliensis – e de L. (L.) amazonensis, que apresentam, como aspecto histopatológico mais característico, abundâncias de formas amastigotas identificadas nas lesões.
Nas regiões com predomínio da transmissão de L. (V.) braziliensis, e também nas áreas onde há L. (V.) guyanensis, o tipo de resposta tissular é constituído por uma série de reações que constituem eventos sucessivos frente à presença do parasito nos tecidos. Magalhães (1997), estudando 632 casos de LTA, observou seis tipos de reação tissular nas lesões da forma cutânea, identificados a seguir.
Reação inespecífica, tendo ocorrido em 34,2% dos casos (216/632) e constituída por um difuso infiltrado celular histiolinfoplasmocitário, com proporções de células que tendiam para sua equivalência (Figura 65).
Figura 65. REC, caracterizada por infiltrado celular dérmico (aumentada 400 vezes).
Ocorreu em 8,1% dos casos (52/632), caracterizando-se, principalmente, pela presença de áreas de necrose no seio do infiltrado celular inespecífico (Figura 66).
Figura 66. REN, caracterizada por extensa área de necrose no seio do infiltrado celular inflamatório (aumentada 400 vezes).
Ocorreu em 34,9% dos casos (220/632), constituindo-se por reação granulomatosa associada às áreas de necrose (Figura 67).
Figura 67. RENG, caracterizada por necrose tissular e reação granulomatosa (aumentada 250 vezes).
Ocorreu em 18,2% dos casos (115/632), caracterizando-se por reação granulomatosa, do tipo desorganizada, na ausência de necrose tissular (Figura 68).
Figura 68. REG, caracterizada pela presença nos tecidos de reação granulomatosa do tipo desorganizada, sem necrose (aumentada 400 vezes).
Ocorreu em 3,7% dos casos (24/632), caracterizando-se pela presença de granulomas organizados semelhantes aos observados na sarcoidose (Figura 69).
Figura 69. RES, caracterizada pela presença de granulomas organizados, constituídos exclusivamente por células epitelióides (aumentada 400 vezes).
Ocorreu em 0,9% dos casos (6/632), verificando-se granulomas organizados semelhantes aos encontrados na tuberculose (Figura 70).
Figura 70. RET, caracterizada pela presença de granuloma organizado constituído por células epitelióides, células gigantes tipo Langhans e coroa linfocitária externa (aumentada 250 vezes).
Nos pacientes com evolução mais longa, pode se fazer necessária a realização de outros exames, tais como micológico direto (para afastar micoses), cultura em meio NNN, sorologia e, eventualmente, inoculação em hamster. Nesses casos, o paciente deverá ser encaminhado ao centro de referência mais próximo.
As formas cutâneas da LTA apresentam resposta terapêutica aos antimoniais pentavalentes. No caso da LCD, a resposta terapêutica é insatisfatória, podendo haver regressão temporária, com recidivas constantes. A dose preconizada para a forma cutânea é de 10 a 20 mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias, recomendando-se 15 mg/Sb+5/kg/dia. Vale destacar que os capítulos 3 e 4 apresentam, respectivamente, os esquemas padronizados para LCD e LM.
Após o término da primeira série de tratamento (20 dias), o paciente que apresentar melhora clínica deverá realizar seguimento mensal, de acordo com as recomendações constantes no Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana, do Ministério da Saúde (Figuras 71 e 72).
Em geral, o percentual de refratariedade ao antimonial pentavalente descrito no Brasil é de 3% a 5%. A resposta terapêutica da LTA aos antimoniais pentavalentes pode variar conforme a região do País, a espécie e a cepa de Leishmania responsável pelo quadro, a localização da lesão, a dose e o tempo de duração do tratamento utilizado.
Figura 71. LTA. Cicatriz típica, com pele fina e apergaminhada, localizada em face posterolateral do antebraço.
Figura 72. LTA. Cicatriz em indivíduo afrodescendente, com aspecto hipercrômico, mantendo as demais características.
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