Medicamentos que Atuam na Contratilidade Uterina

        17.4.7  Medicamentos que atuam na contratilidade uterina

Ergometrina é usada no terceiro estádio do parto para reduzir o risco de hemorragia pós-parto. Para perdas sanguíneas de menos de 500 mL, parecer ser superior a ocitocina, não havendo diferenças significantes quando as perdas são de 1000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. É preciso avaliar a relação entre risco e benefício ao prescrever esse fármaco. Apesar dos efeitos adversos, a comparação entre uso de ergometrina e conduta expectante privilegia a primeira, reduzindo perda sanguínea materna, hemorragia pós-parto de mais de 500 mL e terceiro estádio prolongado. Não houve vantagens ou desvantagens aparentes quanto ao recém-nascido. O uso profilático de ergometrina no terceiro estádio do parto foi motivo de revisão Cochrane para determinar eficácia e segurança em comparação ao não uso de agentes de contração uterinos. Derivados do Ergot de centeio administrados por via intramuscular ou intravenosa diminuíram a perda média de sangue e a hemorragia pós-parto. O risco de retenção da placenta ou necessidade de remoção manual foi inconsistente; houve aumento de vômito, pressão arterial e dor no período pós-parto que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa (ver monografia, página 826).

Misoprostol é análogo de prostaglandina E1 amplamente usado para indução de aborto ou do trabalho de parto, o que em vários países corresponde a indicações não autorizadas. Administração vaginal de 25 microgramas de misoprostol a cada 4 h foi superior a outros métodos tradicionais de indução de parto, mas causou maior hiperestimulação uterina; misoprostol em doses inferiores teve resultado semelhante a outros métodos, quanto a efetividade e risco. Revisão sistemática comparando misoprostol oral e vaginal não encontrou diferença na efetividade em 24 h, mas o uso oral produziu mais efeitos adversos. Revisão sistemática de ensaios clínicos com misoprostol bucal e sublingual estabeleceu eficácia também por estas vias, mas são necessários estudos com maior número de pacientes para estabelecer esquema ideal de dose, bem como perfil de segurança. Outra revisão sistemática comparando tratamentos médicos para aborto incompleto concluiu que o tratamento com misoprostol é opção aceitável em relação ao procedimento cirúrgico. Misoprostol 25 microgramas foi tão eficaz como em dose de 50 microgramas na indução de parto na gravidez a termo, mas na menor dose a necessidade de combinação com ocitocina como adjuvante foi significantemente maior  (ver monografia, página 857).

Nifedipino é bloqueador dos canais de cálcio com uso contemporâneo restrito como tocolítico em mulheres em parto prematuro. Revisão sistemática83 que incluiu 12 ensaios clínicos cotrolados aleatórios (n=1.029) demonstrou que bloqueadores dos canais de cálcio são superiores a qualquer outro tocolítico (agonistas beta-adrenérgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por 7 dias e em reduzir o número de nascimentos antes de 34 semanas de gravidez. Também houve menor suspensão de tratamento por reações adversas graves. Houve redução significante da incidência de síndrome de angústia respiratória em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e icterícia neonatal em 27%. Nifedipino é atualmente tocolítico de primeira escolha, mas são necessárias pesquisas adicionais para melhor estabelecer os efeitos das diferentes formulações e esquemas terapêuticos nos desfechos relacionados tanto a parturiente como ao neonato. Revisão recente sugere iniciar protocolo tocolítico com a menor dose de nifedipino de liberação rápida, tentando não exceder a dose diária de 60 mg nas 48 h subsequentes (ver monografia, página 866).

Ocitocina é hormônio hipofisário usado na indução do parto no terceiro trimestre. Um dos principais determinantes da resposta à indução com ocitocina é o grau de modificação da cérvice, medido por meio do escore de Bishop. Quando superior a quatro, geralmente há boa resposta. Para valores mais baixos, os índices de falha são muito altos. Na pré-indução, ocitocina, empregada em doses baixas por períodos prolongados, determina apagamento e amolecimento do colo e promove aumento do número de seus receptores no miométrio. Origina mínima percepção de contrações pela paciente, permitindo o descanso nessa fase inicial. Depois de 12 a 18 horas, reavaliam-se as condições do colo. Se houve aumento no escore de Bishop, infunde-se ocitocina em doses progressivamente maiores para realizar a indução. No entanto, ocitocina não é considerada agente de primeira escolha dentre os agentes modificadores do colo, porque demanda muitas horas para produzir apagamento do colo. É mais comumente usada em presença de ruptura de membranas, espontânea ou artificial. Em revisão Cochrane de 61 estudos, a comparação entre ocitocina e prostaglandina E2 intravaginal ou intracervical mostrou mais benefício com a última; em mulheres com membranas rotas, os resultados foram semelhantes. O uso profilático de ocitocina foi proposto no terceiro estádio do parto, para diminuir a hemorragia pós-parto, mas as provass são escassas, apesar de haver tendência a favorecer derivados do Ergot, isolados em comparação a ocitocina isolada. Em revisão de 6 ensaios (n=9.332), ocitocina isolada comparada à combinação com ergometrina provocou menos efeitos adversos maternos (elevação da pressão diastólica, vômito, náusea), mas foi ligeiramente menos eficaz na redução de hemorragia pós-parto, sendo necessário avaliar a relação risco-benefício. Recente revisão sistemática avaliando ocitocina e misoprostol na prevenção de hemorragias no pós-parto concluiu que ambos eram mais eficientes na prevenção de hemorragias com perda inferior ou superior a 500 mL de sangue do que a ausência de intervenção farmacológica; ocitocina apresentou melhor desempenho que misoprostol, mas não em países em desenvolvimento. Os autores ponderam que muitos estudos incluídos em outras revisões utilizavam predominantemente a avaliação da perda sanguínea pela visão, cuja margem de erro pode contribuir para subestimar perdas superiores a 500 mL, afetando os resultados dos estudos; concluem apontando a necessidade de estudos comparando os dois fámacos, especialmente em zonas rurais, onde ocorre a maioria das mortes por hemorragia pós-parto (ver monografia, página 878).

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.