Sangramento de varizes de esôfago

Quadro Clínico

Mulher 45 anos com antecedente de cirrose hepática secundária a alcool e vírus C, sem história de complicações de cirrose prévia. Apresentou quadro de vômitos em “borra de café” de início há 1 hora, em grande quantidade; chegou ao pronto-socorro ansiosa e com sudorese fria.

Exame Clínico

  Agitada, sudoréica, descorada +/4+.

  FC: 114 bpm.

  PA: 80 x 50 mmHg.

  Aparelho respiratório: MV+, sem RA.

  Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

  Ttrato gastrintestinal: fígado a cerca de 5 cm do rebordo costal direito, presença de ascite na pesquisa de macicez móvel e presença de circulação colateral.

  MMII: pulsos +, sem edema periférico e sinais de TVP.

Comentários

Paciente com antecedente de cirrose hepatica, deu entrada no PS com vômitos em grande quantidade em “borra de café”, sugestivo de sangramento digestivo alto. Em pacientes com cirrose hepática, a maior etiologia desses sangramentos são as varizes esofágicas. A presença de circulação colateral e hepatomegalia reforçam a hipótese diagnóstica; ainda assim, em cerca de 35 a 40% dos casos, os pacientes podem ter outras etiologias de sangramento, como úlcera péptica.

Pacientes com sangramento agudo devem ser avaliados imediatamente e a ressuscitação deve ser realizada, incluindo estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume intravascular. Tais medidas devem preceder a avaliação diagnóstica. A presença de ansiedade, torpor, síncope, dispnéia, sensação de extremidades frias e úmidas, presença de sinais de choque (pressão arterial sistólica < 100 mmHg e frequência cardíaca > 100/min) e alterações hemodinâmicas ortostáticas (queda de 10 mmHg ou mais na pressão sistólica e elevação de > 15/min na frequência cardíaca quando o paciente é mobilizado da posição supina para a sentada) sugerem perda de aproximadamente 20% do volume circulatório, com indicação de ressuscitação volêmica urgente. Assim, a ressuscitação hemodinâmica é prioritária e deve ser realizada por meio de dois acessos venosos periféricos calibrosos e início de rápida infusão de cristalóide (soro fisiológico ou Ringer lactato). Na maioria dos pacientes, 1 a 2 litros de solução salina corrigem o volume perdido; nos pacientes que não respondem a esta medida, recomenda-se transfundir imediatamente concentrado de hemácias. A preferência na reposição é por soluções salinas em comparação aos colóides, haja vista custo menor e segurança. Além de indicada na vigência de sangramento maciço, a transfusão deve ser indicada em pacientes de alto risco (idosos ou que têm cirrose e coronariopatia) para manter o hematócrito acima de 30% e nos pacientes jovens e saudáveis para manter o hematócrito acima de 20%. Reposições volêmicas com maior agressividade devem ser realizadas após julgamento criterioso, pois um estudo sugeriu que esta reposição agressiva pode piorar o sangramento. Em pacientes com sangramento ativo e coagulopatia (tempo de protrombina prolongado com INR > 1,5 ) e/ou com plaquetas inferiores a 50.000/mm³ devem receber plasma fresco congelado e plaquetas, respectivamente.

A passagem de sonda nasogástrica (número 16 ou 18) no paciente com hemorragia digestiva alta (HDA) é controversa e pode ser considerada em casos selecionados, pois seus achados podem ter valor prognóstico. A presença de sangue vermelho vivo no aspirado é preditor independente de ressangramento. Deve-se lembrar que 16% dos pacientes com sangramento podem ter aspirado nasogástrico negativo.

A endoscopia digestiva alta é necessária e deve ser realizada assim que o paciente apresntar condições para sua realização. Alguns pontos são importantes e devem ser sumarizados:

  se necessário, deve-se entubar o paciente para proteger suas vias aéreas, principalmente se apresentar encefalopatia hepática e sonolência;

  reposição volêmica inicialmente com salina fisiológica;

  transfusão indicada para manter níveis de Hb em torno de 9 a 10 g/dL;

  excesso de transfusão pode acarretar alterações na hemostasia, trombocitopenia e toxicidade pelo citrato; além disso, há o risco do aumento da pressão arterial com a transfusão imediata, causando aumento súbito da pressão portal e risco associado de novos sangramentos;

  a transfusão de plaquetas pode ser necessária para melhorar a hemostasia primária e deve ser usada ocasionalmente.

A administração precoce de terapia farmacológica pode levar à parada temporária de sangramento, por facilitar a execução do exame endoscópico e reduzir o índice de falha de tratamento. As opções incluem:

terlipressina;

somatostatina;

octreotide.

A evidência da literatura sugere o uso da terlipressina, que, em um estudo, foi associada a diminuição de mortalidade, o que não ocorreu com as outras medicações. A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, com menores efeitos colaterais, meia-vida maior que a da vasopressina e que pode ser administrado em bolus a cada 4 horas, na dose de 2 a 4 mg IV seguida de 1 a 2 mg a cada 4 horas. Pode de ser usada de forma intermitente.

A somatostatina é bem tolerada e possui poucos efeitos colaterais, podendo ser mantida por até 5 dias. É administrada na dose inicial de 250 mcg, seguida por uma infusão contínua de 250 a 500 mcg/h.

O octreotide, análogo da somatostatina, foi comparado com placebo, glipressina, vasopressina e escleroterapia. Esses estudos mostraram que ele foi mais efetivo que a vasopressina, mas equivalente aos outros tratamentos. É usado em dose de 50 mcg em bolus, seguidos de 50 mcg Ev a cada hora, em bomba de infusão contínua.

É importante salientar que, independentemente da eficácia do tratamento medicamentoso, todos os doentes com suspeita de sangramento varicoso devem ser submetidos à endoscopia de emergência. A escleroterapia endoscópica e a ligadura elástica de varizes são métodos para tratar as varizes que não promovem redução da pressão portal. A preferência é pela ligadura elástica, que apresentou maior evidência de benefício.

Embora a combinação de terapia endoscópica e farmacológica pareça ser a melhor abordagem, mais estudos são necessários para definir se tal terapia é superior à terapia endoscópica em adição à droga vasoativa. Em situações de falha da terapia farmacológica, torna-se mandatória a terapia endoscópica. De qualquer forma, a realização de endoscopia é obrigatória em todos os pacientes para avaliar se ocorreu falha no controle do sangramento.

O tamponamento com balão é outra modalidade terapêutica que aplica uma pressão direta sobre a variz sangrante (balão de Sengstaken-Blakemore, tubo de Minesota). Em casos de sangramento maciço, onde a terapia endoscópica não está disponível, este tratamento pode salvar a vida do paciente. Quando realizado por pessoa experiente, é altamente efetivo em parar o sangramento, mas infelizmente a recorrência do sangramento é muito comum (até 50%) após a descompressão do balão. É associado com complicações sérias, como ulceração e perfuração esofágica. Deve ser usado como um procedimento de resgate e ponte até a realização de terapias mais definitivas.

A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro episódio de ressangramento no caso de varizes esofágicas, mas não oferece benefício em varizes gástricas. Após esta, deve-se considerar tamponamento por balão como terapia de resgaste e ponte para uma abordagem mais definitiva, TIPS ou cirurgia.

Em cerca de 10 a 20% dos doentes, a farmacoterapia e/ou terapia endoscópica não são suficientes para controle do sangramento. Nesses casos, pode-se considerar a passagem de TIPS, que é um procedimento radiológico que envolve a criação de um shunt entre a veia hepática e a porção intra-hepática da veia porta, criando um canal entre a circulação portal e a sistêmica. O trato é mantido patente com prótese metálica posicionada no momento em que é criado o trato parenquimatoso. Os efeitos hemodinâmicos são semelhantes aos do shunt porto-cava látero-lateral. Ele é efetivo em promover o rápido controle do sangramento em aproximadamente 95% dos casos. O shunt cirúrgico deve ser considerado nos casos de hemorragia persistente, no ressangramento precoce e quando o TIPS não é disponível. As opções cirúrgicas nesta situação são shunts portossistêmicos e transecção esofágica, sendo que o último associa-se com uma mortalidade de até 80% no 30º dia pós-operatório. O shunt esplenorrenal é uma opção efetiva e segura nestas condições.

Infecções são detectadas em 35 a 66% dos pacientes cirróticos que sangram de varizes, podendo piorar a concentração de endotoxinas, sendo uma das principais complicações o aparecimento de peritonite bacteriana espontânea.

Todo cirrótico com sangramento gastrintestinal deve receber antibiótico profilático. Os esquemas utilizados empregam norfloxacino oral ou ciprofloxacino EV por 7 dias.

Prescrição

Tabela 1: Prescrição sugerida para o paciente

Medicações

Vasopressina

Modo de Ação

Ação mediada pelos receptores V1 na musculatura lisa dos vasos. Aumenta o tônus no esfincter esofágico inferior e induz contração da musculatura lisa, causando vasoconstrição arteriolar, particularmente nas arteríolas esplâncnicas, com redução do fluxo sanguíneo portal e da pressão portal, bem como de seus ramos colaterais.

Efeitos Adversos

  Aumento na resistência vascular periférica e na pressão arterial, redução do débito cardíaco (efeito direto na contratilidade miocárdica);

  diminuição na frequência cardíaca (por reflexo vagal estimulado pelo aumento da PA);

  dor abdominal;

  angina, isquemia miocárdica, arritmias e HAS;

  gangrena de pele;

  hiponatremia, retenção hídrica;

  tremores, palidez, vertigem;

  náuseas, vômitos;

  cefaléia,confusão mental, convulsão, coma.

Precauções

Não deve ser usada isoladamente, mas sempre em associação com nitroglicerina, sendo fundamental monitoração cardíaca durante sua administração.

Somatostatina

É um peptídeo natural, com propriedades vasoconstritoras quando usado em doses farmacológicas.

Modo de Ação

Provoca vasoconstrição esplâncnica, com diminuição no fluxo sanguíneo portal e em suas colaterais (fluxo sanguíneo na veia ázigos). A inibição da secreção de substâncias que aumentam o fluxo sanguíneo esplâncnico, como glucagon, VIP e substância P, é considerada o principal mecanismo de ação da droga. Existe ainda efeito vasoconstritor direto.

Pelos diversos efeitos colaterais, prefere-se o uso do seu análogo, o octreotide.

Efeitos Colaterais

Bradicardia, hipertensão, diarréia, febre, dor torácica e flushing.

Octreotide

É um análogo sintético da somatostatina, que tem em comum com ela os 4 aminoácidos responsáveis por seus efeitos biológicos.

Modo de Ação

Seus efeitos são mediados por alguns receptores da somatostatina, porém sem efeito em relação a inibição de substâncias vasodilatadoras, mas sim por efeito vasoconstritor direto.

Apresentação

Sandostatin®.

Efeitos Adversos

Tonturas, cefaléia, fadiga, diarréia, dor abdominal, bradicardia, arritmias, visão turva e náuseas.

Terlipressina

É um análogo sintético da vasopressina, com meia-vida maior. Determina menor frequência de efeitos colaterais cardiovasculares. Na circulação portal, determina diminuição importante no fluxo sanguíneo hepático e esplênico.

Diminui o fluxo portal, sem alterar a perfusão hepática, reduzindo em 34% o risco relativo de mortalidade no tratamento das hemorragias agudas.

Apresentação

Glypressin®.

Posologia

2 mg em bolus na admissão do paciente e 1 a 2 mg a cada 4 horas por 24 a 48 horas (não precisando ultrapassar esse período).

Efeitos Adversos

  Mais comuns: cólicas e diarréia;

  mais grave: é uma droga bradicardizante, podendo levar a QT longo. Necessária monitoração cardíaca durante sua administração.

Quinolonas

Antimicrobianos derivados do composto quinoleína, substância presente em vários alcalóides e drogas antimaláricas sintéticas.

Modo de Ação

Inibição da síntese do DNA cromossômico por meio da subunidade A da DNA-girase, determinando ação bactericida dependente da dose.

Indicações, Posologia, Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

1.   Primeira Geração – Ácido nalidíxico: possui ação bactericida contra bactérias Gram-negativas, porém sem atividade contra Pseudomonas aeruginosa. A concentração em vias urinárias é elevadíssima, contrastando com a reduzida concentração tissular. A apresentação da droga é oral, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de 95% e excreção tanto biliar como renal. A concentração liquórica da droga é baixa, sendo inadequada para o tratamento de meningoencefalites. A principal indicação é o tratamento de infecções urinárias baixas por enterobactérias do trato urinário. Com o surgimento de novas quinolonas, o ácido nalidíxico é droga pouca utilizada na prática médica.

Dose habitual: 2 a 4 g/dia, com dose dividida a cada 6 horas; necessário ajustar para função renal e hepática.

Apresentações comerciais: Wyntomilon® comprimidos de 500 mg e suspensão 250 mg/5 mL.

Gestação: classe C.

2.   Segunda Geração – Norfloxacino: diferencia-se pela presença do átomo de flúor ligado ao carbono 6 do núcleo central, responsável pela maior atividade contra bacilos Gram-negativos. A introdução do grupamento piperazimo ligado ao carbono 7 proporciona atividade contra Pseudomonas aeruginosa. O norfloxacino é disponibilizado somente para uso oral, apresentando baixa taxa de absorção e, consequentemente, nível sérico insuficiente para infecções sistêmicas. Entretanto, há excelente concentração em vias urinárias, justificando seu uso em infecções urinárias baixas. O índice de ligação às proteínas plasmáticas encontra-se em torno de 15%, com concentração liquórica insuficiente. A excreção da droga é renal. O espectro de ação inclui grande parte dos bacilos Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp, Salmonella spp, Shigella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Yersinia spp, Morganella spp e Citrobacter spp), Haemophilus spp, Neisseria spp e Pseudomonas spp. Tais agentes apresentam sensibilidade à droga caso a concentração inibitória mínima seja menor que 1 mcg/mL. Deve-se, portanto, conhecer o perfil de sensibilidade das cepas da instituição para o uso do norfloxacino. As indicações clínicas incluem infecções urinárias baixas, profilaxia de infecções urinárias recidivantes, prostatites nas quais o agente etiológico seja a Escherichia coli e uretrite/cervicite por Neisseria gonorrheae.

Dose habitual: 800 mg/dia, dividida a cada 12 horas, necessita ajuste para função renal e hepática.

Apresentações comerciais: Norfloxacina®, Floxacin®, Respexil®, Uritrat NF®, Uroflox®, Uroplex® em comprimidos de 400 mg.

Gestação: classe C.

3.   Terceira Geração

Ciprofloxacino: as quinolonas de terceira geração, exemplificadas pelo ciprofloxacino, diferenciam-se pela ação terapêutica sistêmica e ampliação do espectro de ação para estafilococos. Há boa distribuição da droga, destacando-se a concentração terapêutica em parênquima pulmonar, seios maxilares, amídalas, linfonodos, pele, tecido subcutâneo, fígado, vias biliares, próstata e aparelho geniturinário.

A administração da droga pode ser feita por via oral ou parenteral. O índice de ligação às proteínas plasmáticas situa-se em entre 20 e 30% e a concentração liquórica é variável (5 a 40%), com melhor penetração na presença de meninges inflamadas. A eliminação da droga é predominantemente renal.

O ciprofloxacino pode ser utilizado no tratamento de infecções por enterobactérias, estafilococos, Neisseria spp e Pseudomonas aeruginosa. Deve-se obrigatoriamente atentar ao perfil de sensibilidade dos patógenos na instituição. As principais indicações incluem infecções urinárias altas e baixas, salmoneloses (incluindo febre tifóide), shigueloses, osteomielites e infecções das vias biliares e respiratórias (Haemophilus e enterobactérias). Deve-se ressaltar que o ciprofloxacino não apresenta atividade adequada contra estreptococos, em especial Streptococcus pneumoniae.

Dose habitual: 500 a 1.500 mg/dia, dividida a cada 12 horas (VO); 400 a 1.600 mg/dia divididos a cada 12 ou 8 horas) (EV). É necessário ajuste para função renal e hepática.

Apresentações comerciais: Ciprofloxacina®, Cifrlox®, Ciprex®, Ciproxan®, Procin®, Quinoflox® e Ciloxan® em comprimidos de 250 e 500 mg, solução injetável de 200 e 400 mg diluídas em 100 e 200 mL, respectivamente

Gestação: classe C.

Ofloxacino: espectro de ação semelhante às demais fluoroquinolonas de terceira geração. O ofloxacino não apresenta boa atividade contra Pseudomonas aeruginosa e demonstra menor eficácia para bacilos entéricos se comparado ao ciprofloxacino. Entretanto, o ofloxacino apresenta melhor espectro de ação para patógenos responsáveis por quadros respiratórios e excelente atividade contra Mycobacterium tuberculosis.

A droga é disponível em apresentação oral e parenteral com biodisponibilidade superior ao ciprofloxacino. Há boa penetração liquórica, mesmo na ausência de inflamação meníngea, com níveis entre 50 e 60% da concentração sérica. O índice de ligação às proteínas plasmáticas situa-se em torno de 20%, com eliminação predominantemente renal.

As indicações clínicas coincidem com as referidas para o ciprofloxacino, devendo-se ressaltar comparativamente a menor resposta microbiológica e a pouca atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Entretanto, há boa resposta em uretrites e cervicites por clamídias. Deve ser reservado para o tratamento de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes aos esquemas habituais.

Dose habitual: 400 a 800 mg/dia dividida a cada 12 horas (VO/EV), com ajuste necessário para função renal e hepática.

Gestação: classe C.

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