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Autores:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Sharon Nina Admoni
Especialista em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 13/06/2010
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Paciente com 55 anos de idade, sexo feminino, antecedente de diabetes melito e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Há 6 meses teve um quadro de infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede inferior sem necessidade de revascularização. Nega precordialgia desde então, em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg VO 1 vez/dia e glibenclamida 15 mg/dia. Índice de massa corpórea (IMC) de 28,5 kg/m2.
Pressão arterial: 140 x 85 mmHg.
Frequência cardíca: 80 bpm.
Colesterol total: 300 mg/dL.
Triglicérides: 350 mg/dL.
VLDL: 70 mg/dL.
HDL: 32 mg/dL.
LDL: 198 mg/dL.
Glicemia de jejum: 210 mg/dL.
Hemoglobina glicada: 8,8%.
Urina 1: sem macroalbuminúria.
Ureia: 30 mg/dL.
Cretinina: 1 mg/dL.
Paciente com antecedente de doença coronariana, já em uso, como indicado, de profilaxia com AAS, não está em uso de clopidogrel, que é benéfico nos primeiros meses após IAM com supra de ST. De qualquer forma, o benefício de sua introdução é questionável neste momento. A paciente apresenta ainda pressão arterial elevada para os parâmetros desejados para um paciente com diabetes melito, cujos valores ideais de pressão arterial são abaixo de 130/85 mmHg. Quanto a medicações para o controle da pressão arterial, o betabloqueador tem boa indicação em razão do antecedente de doença arterial coronariana, e os inibidores da ECA têm benefício em diminuir complicações, como nefropatia diabética (embora esta paciente não apresente macroalbuminúria). Outra opção seria o uso de diuréticos tiazídicos que, em alguns estudos, demonstraram diminuição de eventos cardiovasculares.
A paciente apresenta diabetes melito com pobre controle, apresentando glicemia de jejum superior acima de 100 mg/dL e hemoglobina glicada aumentada, o que indica a necessidade de intervenção farmacológica para melhor controle glicêmico. Várias abordagens seriam possíveis para o controle glicêmico, como a sugerida pelo Consenso Europeu de Diabetes e pela ADA para abordagem terapêutica inicial no paciente com diabetes melito tipo 2:
atividade física e dieta para todos;
se glicemia de jejum normal e HbA1C até 1 ponto acima do limite superior da normalidade para o método: acarbose ou metformina (metformina é mais potente). Nenhuma das duas causa, isoladamente, hipoglicemia;
se glicemia de jejum elevada e HbA1C até 2 pontos acima do limite superior da normalidade para o método: metformina e outro agente hipoglicemiante [sensibilizador da ação (tiazolidinedionas), secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) ou acarbose]. A não obtenção do controle indica a necessidade de adição de 3º agente com mecanismo diferente dos dois anteriores ou insulina.
Se glicemia de jejum elevada e HbA1C 2 pontos acima do limite superior da normalidade para o método, pode-se optar pela associação de dois agentes hipoglicemiantes potentes com ações diferentes (insulina e hipoglicemiante oral) ou instituir insulinoterapia exclusiva. Nesses casos, a glicotoxicidade e a lipotoxicidade podem ser tão intensas que comprometem a ação das drogas orais. Iniciar a insulinoterapia com posterior retirada ou redução de doses é opção para controle mais rápido da hiperglicemia. No caso desta paciente, seria possível tentar usar metformina nas refeições.
Quanto ao tratamento da dislipidemia desta paciente, as estatinas seriam a medicação de escolha, pois o tratamento do LDL-colesterol alto é a prioridade. A escolha poderia ser a atorvastatina ou a rosuvastatina, que apresentam efeito também em redução significativa dos triglicerídios.
A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte entre adultos, com mais de 250.000 óbitos no Brasil no ano de 2002. Aproximadamente 50% dos homens e 64% das mulheres não apresentavam sintomas prévios de doença.
É neste contexto que o diagnóstico, a prevenção e o tratamento dos fatores predisponentes da doença aterosclerótica ganham grande importância. Dentro destes fatores predisponentes, as alterações lipídicas representam um importante papel no desenvolvimento e na progressão da doença. Seu tratamento visa a diminuir o risco cardiovascular.
Os principais lípides de importância clínica são ácidos graxos (AG), triglicerídios (TG), fosfolípides (PL) e colesterol (C), que diferem entre si na estrutura química. Destes, serão enfatizados os troglicerídios, que têm o papel fisiológico de reserva de energia, e o colesterol, que é um componente da membrana celular e participa da síntese de ácidos biliares e de hormônios esteroides.
Como são moléculas hidrofóbicas, ambos associam-se a determinadas proteínas (apoproteínas), formando complexos lipídicos solúveis, podendo, assim, ser transportados no plasma. Conforme sua sua densidade, característica conferida pela quantidade de apoproteínas e de triglicerídios, são divididos em:
quilomícrons;
VLDL (very low density lipoprotein);
IDL (intermediate density lipoprotein);
LDL (low density lipoprotein);
HDL (high density lipoprotein).
Tabela 1: Diagnóstico diferencial das dislipidemias
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Colesterol |
Colesterol e TG |
TG |
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Primária |
Hipercolesterolemia familiar Defeito familiar apo-B100 Hipercolesterolemia poligênica |
Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia |
Hipertrigliceridemia familiar Deficiência de LPL Deficiência de Apo-CII Hipertrigliceridemia esporádica |
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Secundária |
Hipotireoidismo Síndrome Nefrótica |
Hipotireoidismo Síndrome nefrótica Diabetes melito |
Diabetes melito Hiperlipidemia alcoólica Terapia estrôgenica |
TG: triglicerídios.
Dentre as causas secundárias, além das mostradas na Tabela 1, outras podem ser citadas, como obesidade, alcoolismo, uremia, lipodistrofia, porfiria, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite e diversos medicamentos (diuréticos, betabloqueadores, corticoides, cicloscoporina, entre outros).
Para se determinar os níveis lipídicos desejados, inicialmente deve-se estimar o risco cardiovascular individual, conforme mostra a Tabela 2.
Tabela 2
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Risco |
Fatores |
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Alto risco (risco em 10 anos > 20%) |
DCV* ou equivalente de risco DCV** |
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Risco moderadamente alto (riscoY em 10 anos de 10 a 20%) |
2: ou mais fatores de risco# |
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Risco intermediário (riscoY em 10 anos <10%) |
2 ou mais fatores de risco# |
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Risco baixo |
0 a 1 fator de risco# |
* DCV inclui infarto agudo do miocárdio, angina instável, angina estável, procedimentos coronarianos ou evidência clínica de isquemia miocárdica.
** Equivalentes de risco DCV incluem manifestações de formas não coronarianas de doença aterosclerótica (doença arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal e doença arterial carotídea), diabetes melito e 2 ou mais fatores de risco com risco em 10 anos > 20%.
# Fatores de risco: tabagismo, HAS, baixo HDL (< 40), história familiar de DCV em homem < 55 anos e mulher < 65 anos, idade (homem ³ 45 anos, mulher ³ 55 anos).
Y Utilizar a projeção de Framinghan.
Tabela 3: Objetivos do tratamento
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Categoria de risco |
Objetivo LDL |
Iniciar mudança estilo de vida |
Considerar tratamento medicamentoso |
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Alto risco |
< 100 mg/dL (ótimo: < 70 mg/dL) |
³ 100 mg/dL |
³ 100 mg/dL (< 100 mg/dL: considerar opções de drogas) |
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Risco moderadamente alto |
< 130 mg/dL |
³ 130 mg/dL |
³ 130 mg/dL (100 a 129 mg/dL: considerar opções de drogas) |
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Risco intermediário |
< 130 mg/dL |
³ 130 mg/dL |
³ 160 mg/dL |
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Risco baixo |
< 160 mg/dL |
³ 160 mg/dL |
³ 190 mg/dL (160 a 189 mg/dL: opção de redutor de LDL) |
Tabela 4: Triglicerídios
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Classificação |
Nível |
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Normal |
< 150 mg/dL |
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Limítrofe |
150 a 199 mg/dL |
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Alto |
200 a 499 mg/dL |
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Muito alto |
> 500 mg/dL |
Um dos principais elementos da MEV é a dieta, devendo ser recomendada para todos os pacientes com alteração dos níveis de lípides. Somente com a realização de dieta, 60% dos pacientes têm a diminuição do peso corpóreo de 1,8% e queda dos níveis de LDL-colesterol de 5 a 7%. Além disso, a realização de dieta pode ajudar a modificar outros fatores envolvidos no desenvolvimento de DCV, como hipertensão, diabetes e obesidade.
A recomendação sugerida pelo NCEP encontra-se na Tabela 5.
Tabela 5: Sugestão de dieta recomendada pela NCEP
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Nutriente |
Recomendação |
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Gordura saturada |
< 7% do total de calorias |
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Gordura poli-insaturada |
Até 10% do total de calorias |
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Gordura monoinsaturada |
Até 20% do total de calorias |
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Gordura total |
25 a 35% do total de calorias |
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Carboidrato |
50 a 60% do total de calorias |
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Fibra |
20 a 30 g/dia |
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Proteína |
aproximadamente 15% do total de calorias |
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Colesterol |
< 200 mg/dia |
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Total de calorias |
Deve proporcionar equilíbrio entre ingestão e gasto de energia, a fim de manter o peso desejado e/ou prevenir ganho de peso |
A ingestão de álcool e a mortalidade de DCV relacionam-se entre si formando uma curva em U ou J. O consumo moderado, definido como 1 drinque/dia para mulheres e 2 para homens está associado com redução do risco cardiovascular.
A perda de peso, além de melhorar o perfil lipídico, tem grande influência nos demais fatores de risco cardiovascular envolvidos com o excesso de peso, como hipertensão e diabetes. Uma redução no peso de 5 a 10% reduz o colesterol total em até 18%, TG em até 44%, LDL-colesterol em até 22%, e aumenta os níveis de HDL-colesterol em até 27%.
A inatividade física contribui substancialmente com os fatores de risco cardiovasculares lipídicos e não lipídicos. Os níveis de HDL-colesterol aumentam proporcionalmente com o nível de gasto energético. Os níveis de triglicerídios também sofrem uma diminuição importante, principalmente nos pacientes que apresentam altos níveis iniciais deste.
Droga de primeira escolha para níveis altos de LDL-colesterol, sejam eles primários ou secundários. Apresentam também efeito cardioprotetor por conta de outras propriedades chamadas de pleiotrópicas, envolvendo a biologia da aterosclerose (modulam imunorregulação, inflamação, coagulação e responsividade vasomotora).
Inibem de maneira competitiva a enzima HMG CoA-redutase, que é o passo limitante na síntese de colesterol, criando uma queda transitória dos níveis intracelulares, aumentam a síntese dos receptores celulares de LDL e aceleram a remoção de LDL-colesterol e triglicerídios.
Diminuem em 20 a 60% os níveis de LDL-colesterol, 10 a 33% os níveis de triglicerídios, e aumentam em 5 a 10% os níveis de HDL-colestero.
Acetil-CoA à HMG-CoA àà mevalonato à Farnesil-PP à Esqualeno à Colesterol
HMG-CoA redutase
X
Estatina
As estatinas são usadas no tratamento da hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista. Recentemente, seu uso tem sido estudado na osteoporose e na insuficiência coronariana aguda.
Tabela 6: Posologia das estatinas
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Droga |
Dose (mg/dia) |
Melhor administrar |
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Atorvastatina |
10 a 80 |
À noite |
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Sinvastatina |
5 a 80 |
À noite |
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Lovastatina |
20 a 80 |
Com alimentos |
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Pravastatina |
10 a 80 |
Ao deitar |
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Fluvastatina |
20 a 80 |
Ao deitar |
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Rosuvastatina |
10 a 40 |
Ao deitar |
Equivalência: 10 mg atorvastatina = 20 mg sinvastatina = 40 mg lovastatina/pravastatina = 80 mg fluvastatina. A rosuvastatina, por sua vez, é ainda mais potente que a atorvastatina.
O efeito de uma determinada dose é observado em 3 a 4 semanas, podendo-se aumentar a dose após este intervalo, caso o efeito desejado não seja atingido. Cada vez que se dobra a dose, após uma redução inicial de 30 a 35% do LDL-colesterol, obtém-se uma redução adicional de 6%.
Tabela 7: Apresentação commercial das estatinas
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Droga |
Apresentação comercial |
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Atorvastatina |
Lipitor – comp. 10 e 20 mg Citalor – comp. 10 e 20 mg |
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Simvastatina |
Zocor – comp. 5, 10, 20 e 40 mg Mivalen – comp. 5 e 10 mg Vaslip – comp. 5 e 10 mg |
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Lovastatina |
Mevacor – comp. 10 e 20 mg Reducol – comp. 20 mg |
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Pravastatina |
Pravacol – comp. 10 e 20 mg Mevalotin – comp. 10 e 20 mg |
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Fluvastatina |
Lescol – caps. 20 e 40 mg Lescol XL – caps. 80 mg |
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Rosuvastatina |
Vivacor – comp 10 e 20 mg Crestor – comp 10 e 20 mg |
Estatinas são drogas bem toleradas, sendo incomum a ocorrência de efeitos adversos significativos. Os principais são: cefaleia, náuseas, alteração de sono, aumento de enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina, miosite e rabdomiólise (principalmente quando associado a genfibrozil e ciclosporina e na presença de insuficiência renal).
São contraindicadas em doença hepática aguda, aumento persistente inexplicável de transaminases, gravidez e amamentação.
Classe X.
Monitoração de enzimas hepáticas e creatinoquinase a cada 6 a 8 semanas no primeiro ano de uso, e 3 a 4 vezes/ano no restante da terapia. Não há necessidade de suspender a terapia se os níveis dessas enzimas estiverem em até 3 vezes o valor normal em pacientes assintomáticos.
Interagem com drogas que agem por meio do citocromo P450 3A4 ou 2C9, aumentado o nível sérico quando estas se encontram inibidas, ou diminuindo-o, no caso de sua indução.
Exemplos de drogas que inibem o citocromo P450: ciclosporina, cetoconazol, claritromicina, fluoxetina, verapamil, entre outras.
Exemplos de drogas que induzem o citocromo P450: carbamazepina, fenitoína, rifampicina, troglitazona, entre outras.
Ligam-se aos ácidos biliares no intestino, diminuindo sua absorção no íleo terminal, reduzindo assim o pool hepático de ácidos biliares, levando a um aumento da conversão de colesterol em ácidos biliares nos hepatócitos. Como consequência, há um aumento da síntese e da expressão dos receptores de LDL-colesterol, determinando uma queda dos níveis de LDL-colesterol.
Diminuem de 15 a 30% os níveis de LDL-colesterol, podem levar a um pequeno aumento do HDL-colesterol e não exercem ação nos níveis de troglicerídios (podem aumentar em pacientes com hipertrigliceridemia prévia).
As resinas são drogas sem efeito sistêmico, sendo, por isso, a única classe de droga aprovada para o tratamento de hipercolesterolemia na infância. São consideradas também a opção de escolha para mulheres em idade fértil.
Colestiramina: 4 a 24 g/dia, 30 minutos antes das refeições.
Colestipol: 5 a 30 g/dia, 30 minutos antes das refeições.
Colesevelam: 3,75 g/dia, às refeições.
Tabela 8: Apresentação comercial das resinas sequestrantes de ácidos biliares
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Droga |
Apresentação comercial |
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Colestiramina |
Questram pó – misturar com água |
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Colestipol |
Colestid – tablete de 1 g, pacote com grânulos de 5 g |
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Colesevelam |
WelChol – tablete de 625 mg |
Os mais comuns são alteração da função intestinal (plenitude abdominal, flatulência e constipação), ocorrendo em 30% dos casos.
Contraindicados em obstrução biliar completa e obstrução intestinal.
Classe C.
Podem levar a um aumento de enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina.
As resinas podem reduzir a absorção de diversas drogas quando administradas simultaneamente. Assim sendo, deve-se dar outras drogas 1 hora antes ou 4 a 6 horas após a administração de resinas.
Ezetimibe interfere na absorção do colesterol em nível intestinal, diminuindo assim o aporte de colesterol ao fígado, levando a uma diminuição do depósito hepático de colesterol, com um aumento do clearance sérico de colesterol (ocorre um aumento do catabolismo endógeno de colesterol). Quando usado como monoterapia, reduz os níveis de LDL-colesterol em 15 a 20%. Pode ser usado em associação com estatinas, levando a um acréscimo de diminuição de LDL-colesterol de até 14%. A associação com estatinas também mostrou um decréscimo dos níveis de proteína C reativa.
Ezetimibe é bastante útil em casos onde os níveis de redução do LDL-colesterol estão subótimos, principalmente quando se deseja evitar doses altas de estatinas, ou quando a dose máxima já foi atingida, sem que os níveis de LDL-colesterol sejam satisfatórios.
Ezetimibe 10 mg. Deve ser tomado 1 vez/dia, com ou sem a refeição.
Ezetrol comprimido de10 mg.
Zetia comprimido de 10 mg.
Os efeitos adversos clinicamente significantes são incomuns, ocorrendo em 1 a 10% dos casos. Pode-se citar diarreia, dor abdominal, artralgia, lombalgia, fadiga, tosse e sinusite. O uso em associação com estatinas pode levar a um aumento de transaminases um pouco maior que com o uso isolado de estatinas.
Classe C.
Quando usado em associação com estatinas, devem-se realizar provas de função hepática antes da introdução da droga.
Colestiramina: pode diminuir a biodisponibilidade do ezetimibe (dar 2 horas antes ou mais de 4 horas após a colestiramina).
Ciclosporina: aumenta os níveis séricos de ezetimibe.
Fibratos: podem aumentar a concentração de ezetimibe; segurança e eficácia ainda não estabelecida.
Fibratos são as drogas de maior eficácia para pacientes com hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-colesterol. A eficácia da sua ação está relacionada com a magnitude dos níveis de triglicerídios. No entanto, quanto maiores forem esses níveis, menor a probabilidade de se normalizarem com o tratamento com fibratos.
Chegam a reduzir os níveis de triglicerídios em 35 a 50% e elevar os níveis de HDL-colesterol em 15 a 25%.
Os derivados do ácido fíbrico, ou fibratos, agem por meio da ativação do fator de transcrição nuclear PPAR-alfa, levando a:
diminuição da síntese da Apo CIII;
aumento da atividade da lipase lipoproteica;
aumento da transcrição da Apo AI e Apo AII;
aumento da remoção hepática de LDL-colesterol.
Com isso, como via final, ocorre diminuição da trigliceridemia, do LDL-colesterol e da colesterolemia e aumento do HDL-colesterol.
As principais indicações para a terapia com fibratos são níveis de triglicerídios > 1.000 mg/dL, disbetalipoproteinemia familiar e pacientes com baixos níveis de HDL-colesterol.
Genfibrozil, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, ciprofibrato e clofibrato são os fibratos disponíveis. Este último foi proscrito por conta da associação encontrada com colangiocarcinoma e outros cânceres gastrointestinais.
Genfibrozil tem efeito modesto em diminuir LDL-colesterol em pacientes com hipercolesterolemia; pequeno efeito no LDL-colesterol dos pacientes com hiperlipidemia mista; aumenta LDL-colesterol em pacientes com hipertrigliciridemia pura. Sua principal característica é sua capacidade em aumentar HDL-colesterol em pacientes com altos níveis de triglicerídios, porém com pequenos aumentos em pacientes com níveis normais de TG e baixos de HDL-colesterol.
Fenofibrato: efeito um pouco melhor na redução de LDL-colesterol em relação ao genfibrozil.
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Tabela 9: Posologia dos fibratos Fibrato |
Dose |
Melhor administrar |
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Genfibrozil |
600 mg 2 vezes/dia* |
30 min antes das refeições |
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Bezafibrato |
200 mg 3 vezes/dia** 400 mg |
Durante ou após as refeições À noite |
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Fenofibrato |
250 mg dose única |
À noite |
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Fenofibrato micronizado |
200 mg dose única |
À noite |
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Ciprofibrato |
100 mg dose única |
À noite, longe da refeição |
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Etofibrato |
500 mg dose única |
À noite, ao jantar |
* A dose pode ser diminuída para 900 mg antes do jantar caso os níveis desejados de triglicerídios sejam atingidos.
** Em caso de sensibilidade gástrica, iniciar com 1 comprimido e aumentar gradativamente para 3. Caso os níveis ideais de triglicerídios sejam atingidos, pode-se diminuir para 2 vezes/dia.
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Tabela 10: Apresentação comercial dos fibratos Fibrato |
Apresentação |
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Genfibrozil |
Lopid comp. 600 e 900 mg |
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Bezafibrato |
Cedur comp. 200 mg Cedur retard comp. 400 mg |
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Fenofibrato |
Lipanon retard comp. 250 mg Lipidil cápsula 200 mg |
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Ciprofibrato |
Lipless comp. 100 mg Oroxadin comp. 100 mg |
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Etofibrato |
Tricerol comp. |
Fibratos são drogas geralmente bem toleradas. Os efeitos mais relatados são distúrbios gastrointestinais. Dor, fraqueza muscular, diminuição da libido, erupção cutânea e distúrbios do sono são outros efeitos relatados. Além destes, os fibratos parecem estar envolvidos no aumento de cálculos biliares.
Classe C.
A excreção dos fibratos é renal. Sendo assim, a dose deve ser diminuída em 50% quando utilizado em pacientes com insuficiência renal terminal.
Benzafibratos: clearance de creatinina 40 a 60 mL/min – dose de 400 mg/dia; 15 a 40mL/min – dose de 200 mg/dia ou dias alternados; dialíticos – 200 mg a cada 3 dias (com isso diminui-se o risco de miosite).
Estatinas: a dose da estatina deve ser diminuída em 25 a 50% para diminuir o risco de miopatia.
Warfarina: deve-se diminuir a dose da warfarina em 30% por causa da alteração com o metabolismo desta.
Ciclosporina: ocorre diminuição dos níveis séricos desta em cerca de 30%.
Fenitoína, tolbutamida: ação potencializada, devem ter doses diminuídas.
Por meio da inibição hepática da produção de VLDL-colesterol, leva a uma diminuição do LDL-colesterol. Diminui a transformação de HDL-colesterol em VLDL-colesterol, aumentando assim os níveis de HDL-colesterol, e diminuindo seu clearance.
Além disso, o ácido nicotínico diminui os níveis séricos de plasminogênio.
Leva a uma diminuição dos níveis de LDL-colesterol de 10 a 25%, de 25 a 30% dos níveis de triglicerídios, com um aumento de 15 a 35% dos níveis de HDL-colesterol.
A niacina (ácido nicotínico) é bastante efetiva em pacientes com hipercolesterolemia e naqueles com hiperlipidemia associada a baixos níveis de HDL-colesterol.
A terapia deve ser iniciada com 100 mg 2 vezes/dia, aumentando-se gradualmente até a dose-alvo tolerada (dose máxima de 1,5 a 2 g, divididos em 3 vezes/dia). Administrar durante a refeição, para diminuir os efeitos colaterais de flushing e náuseas. A administração prévia de aspirina também diminui a ocorrência destes efeitos.
Olbetan – caps. 250 mg.
Niaspan - caps. 500 mg, 750 mg, 1.000 mg.
Slo-niacin – caps. 250 mg, 500 mg, 750 mg.
Ácido Nicotínico – comp 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mg.
Os efeitos adversos não são infrequentes, não sendo a droga tolerada em até 10% dos pacientes. Os mais comuns são os relacionados à mediação por prostaglandinas, como rash cutâneo, efeito gastrointestinal e mialgia. Pode levar a uma piora do controle glicêmico, bem como a um aumento de homocisteína e de ácido úrico.
É contraindicado na presença de doença hepática, úlcera péptica ativa, hipotensão severa e hemorragia arterial. Devem ser evitados em etilistas, pacientes com insuficiência coronariana, diabetes melito, doença renal, gota e história pregressa de doença hepática.
Classe C.
Deve-se monitorar transaminases, glicemia, ácido úrico e homocisteína.
Bloqueador alfa-adrenérgico: pode levar a hipotensão postural.
Aspirina: diminui o efeito do flushing.
Sequestantes de ácidos biliares: diminui a absorção de ácido nicotínico. Recomenda-se separar as doses em 4 horas da administração daquele.
Neomicina, na dose de 2 g/dia, reduz os níveis de LDL-colesterol e de Lp(a) em aproximadamente 25%. Age por meio da formação de um complexo insolúvel com os ácidos biliares (mecanismo de ação semelhante ao sequestrastes de ácidos biliares).
Esta droga reduz de maneira modesta os níveis de LDL-colesterol, porém tem uma ação maior na redução dos níveis de HDL-colesterol. Além disso, aumenta a resistência do LDL-colesterol à oxidação, diminuindo a sua modificação em formas mais aterogênicas.
Pela inibição da síntese de VLDL-colesterol e da apolipoproteína B, podem reduzir os níveis de triglicerídios em até 50%. São indicados nos casos de hipertrigliceridemia refratária.
São encontrados em cápsulas de 500 e 1.000 mg, com teor de ômega 3 de 30 a 50%.
A TRH em mulheres pós-menopausadas proporciona um efeito benéfico no perfil lipídico, com redução de 15% no LDL-colesterol, 20% no Lp(a) e aumento de 10 a 15% no HDL-colesterol e de 24% nos triglicerídios. Apesar do benefício cardiovascular teórico, este não foi confirmado no estudo Women´s Health Initiative, podendo até ser prejudicial.
Recomenda-se tratar a hipertrigliceridemia quando estiver em níveis acima de 150 mg/dLQuando os níveis estiverem entre 150 e 199 mg/dL, procura-se enfatizar as medidas gerais de dieta e atividade física. Quando estes níveis ultrapassam 200 mg/dL, o tratamento da hipertrigliceridemia passa a ser o objetivo secundário no tratamento, enfatizando-se a importância de primariamente tratar o LDL-colesterol elevado e, posteriormente, HDL-colesterol baixo. Nestes pacientes, considera-se introduzir intervenção medicamentosa adjuvante às medidas gerais.
Quando estes níveis ultrapassam 500 mg/dL, os triglicerídios passam a ser objetivo primordial do tratamento, com combinação de terapia medicamentosa com ácido nicotínico ou fibratos e medidas gerais.
Níveis de triglicerídios acima de 1.000 mg/dL podem causar pancreatite aguda, sendo a hipertrigliceridemia responsável por cerca de 1,3 a 3,8% destes casos. A maioria destes pacientes tem triglicérides em níveis superiores a 4.000 mg/dL. Os pacientes com hipertrigliceridemia importante e sintomas sugestivos de pancreatite devem permanecer em repouso até que os níveis de triglicerídios fiquem abaixo de 1.000 mg/dL.
1. Brasil. Ministério da Saúde – DATASUS 2002. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/saude.
2. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Uptodate, American Heart Association.
3. Manual de condutas clínicas em dislipidemia – Martinez, TLR, Ed. MedLine
4. Williams Textbook of Endocrinology – 10th edition.
5. Summary of the NCEP adult treatment panel (ATP) III report – JAMA 2001; 285(19).
6. Recent Clinical Trials and NCEP ATP III, Grundy et al, Circulation 2004.
7. UK Lipid Clinics Programme. Usual care dietary practice, achievement and implications for medication in the management of hypercholesterolaemia. Eur Heart J 1998; 19(9):1328-33.
8. Medical Management of Hyperlipidemia/Dyslipidemia, Kreisberg and Oberman. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(6):2445-61.
9. Vilar L et al. Endocrinologia clínica. 2.ed. cap. 50, 51, 52 e 53.
10. Uptodate 2005. Disponível em: www.uptodate.com.
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