Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 04/04/2013
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Especialidades / Áreas de Atuação: Medicina de Emergência / Infectologia / Pneumologia
Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, sem antecedentes de doenças crônicas ou uso de medicação, procura o pronto-socorro com história de tosse, febre e astenia há 1 mês. Ao exame físico, chamava atenção a presença de estertores em hemitórax direito, com frequência respiratória de 24 cpm, frequência cardíaca de 92 bpm e febre de 38 °C.
A Imagem 1 demonstra a radiografia de tórax solicitada.
Imagem 1. Aspecto da radiografia de tórax.
A radiografia apresentava infiltrado de aspecto alveolar com broncograma aéreo no terço inferior do hemitórax direito associado a cavitação na transição do terço médio com o terço superior.
Após confirmação de PBAAR positivo, a paciente foi diagnosticada como tuberculose pulmonar.
A maior parte dos casos apresenta radiografia normal. O achado mais comum é de adenopatia hilar, ocorrendo em 65% dos casos com radiografia alterada. Aproximadamente 1/3 dos casos com teste cutâneo positivo desenvolvem derrame pleural de 3 a 4 meses após a infecção, mas isso pode acontecer até mesmo após 1 ano. Infiltrados pulmonares ocorrem em 27% dos pacientes. Infiltrados à direita e peri-hilares são mais comuns, sendo que há aumento hilar ipsilateral. Apenas 2% dos pacientes têm infiltrados bilaterais. Infiltrados inferiores ocorrem em 33% dos casos, e 13% destes são superiores. Em 43% dos pacientes que têm infiltrados, há achado de derrame pleural associado.
A maior parte dos pacientes tem radiografia alterada mesmo na ausência de sintomas respiratórios. Normalmente acomete os seguimentos apicais posteriores dos lobos superiores (80 a 90% dos pacientes) e, em menor frequência, os segmentos superiores dos lobos inferiores e o segmento anterior dos lobos superiores. Em 70 a 87% dos pacientes, há infiltrado de lobo superior, o que é típico de reativação. Até 40% dos casos têm cavitação, sendo que em 20% destes pacientes há níveis hidroaéreos nestas cavidades. Entre 13 e 30% dos casos podem apresentar achados atípicos, que incluem adenopatia hilar, infiltrados ou cavidades nas zonas médias ou inferiores dos pulmões, derrame pleural ou nódulos solitários. A tomografia é mais sensível para o diagnóstico, principalmente para detecção precoce de sinais de disseminação broncogênica. O achado mais comum é de nódulos centrolobulares de 2 a 4 mm ou lesões lineares com ramificações representando necrose caseosa peri e intrabronquiolar.
Até 20% dos casos podem ter radiografia normal. O achado radiográfico mais comum de tuberculose endobrônquica em adultos é um infiltrado em lobo superior com acometimento ipsilateral do lobo inferior e, possivelmente, do segmento superior do lobo inferior contralateral. Uma tuberculose endobrônquica extensa também pode ser associada a bronquiectasias que podem ser vistas com tomografia. Quando a tuberculose endobrônquica ocorre em pacientes com doença primária, atelectasia segmentar pode ser o único achado, sendo mais frequente no lobo médio direito e no segmento anterior do lobo superior direito.
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