Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 10/04/2013
Comentários de assinantes: 0
Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, iniciou uso de varfarina para uma TVP de membros inferiores há 5 dias; iniciou quadro de lesões em membros inferiores, inicialmente esparsas, que logo se coalesceram. A Figura 1 representa a apresentação no serviço de emergência que suscitou como hipóteses vasculite e necrose associada ao uso de varfarina. Na evolução, ocorreu necrose de artelhos, e a biópsia foi compatível com necrose associada ao varfarina.
Figura 1. Lesões em membros inferiores cujas hipóteses são vasculite e necrose associada ao uso de varfarina.
A necrose da pele associada a varfarina ocorre em 0,01 a 0,1% dos doentes tratados com a medicação, por via oral. É mais comum em pacientes de meia-idade, em perimenopausa, mulheres obesas em tratamento para TVP ou embolia pulmonar. Este evento ocorre em associação com deficiências de proteína C, proteína S, fator VII e antitrombina III.
Rash eritematoso mal delimitado acompanhado de parestesias é a manifestação inicial, seguida de dor intensa e coalescência de petéquias.
Posteriormente, podem aparecer bolhas hemorrágicas dentro da área envolvida e lesão tecidual irreversível. A necrose da pele é o estágio final da lesão cutânea.
A localização das lesões é variável. Em mulheres, os seios são os locais mais comuns, seguidos por nádegas e coxas. Nos homens, o envolvimento de tronco é raro, mas a pele na região peniana pode ser afetada. Além desses locais, face e extremidades podem estar envolvidas em ambos os sexos.
Na apresentação inicial, a lesão deve ser diferenciada de várias condições, como gangrena, úlcera de decúbito e vasculites. O diagnóstico diferencial de lesões cutâneas em pacientes recebendo varfarina é apresentado na Tabela 1. Aproximadamente 83 a 90% dos pacientes desenvolvem sintomas entre os dias 3 e 6 de tratamento. Embora não seja necessária em todos os casos, a biópsia de pele confirma o diagnóstico.
Os achados incluem hemorragias subepidérmicas, necrose e trombose de capilares superficiais da pele.
Tabela 1. Diagnóstico diferencial de lesões de pele em pacientes recebendo varfarina
Fasciite necrotizante aguda |
Calcifilaxia (em pacientes submetidos a diálise) |
Celulite |
Criofibrinogenemia |
Úlcera de decúbito |
Coagulação intravascular disseminada, com púrpura fulminante |
Hematomas |
Ectima |
Síndrome de Fournier |
Carcinoma inflamatório de mama |
Vasculites |
Microembolizações |
Embolia de colesterol ou ateroembolismo |
Pioderma gangrenoso |
Recomendações de curto prazo incluem a utilização de vitamina K por via subcutânea ou intravenosa e plasma fresco congelado, com o objetivo de restaurar os fatores de coagulação dependentes da vitamina K; se for necessário manter anticoagulação, a heparina é uma opção.
O uso concentrado de proteína C purificada utilizado é recomendado para pacientes com deficiência desta proteína. Cuidados locais com a ferida e eventualmente debridamento local são necessários. Algumas lesões exigem enxerto de pele. Em casos graves, pode ser necessária a amputação.
A recorrência da necrose com reintrodução da varfarina é rara, mas é relatada na literatura, de modo que outras opções de anticoagulação devem ser consideradas.
Para prevenir a ocorrência de necrose ao iniciar a anticoagulação, deve manter a heparinização até que se atinja INR dentro da faixa terapêutica. Iniciar a anticoagulação com baixas doses de varfarina também diminui o risco.
O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.
Medicinanet Informações de Medicina S/A Cnpj: 11.012.848/0001-57 | info@medicinanet.com.br |
MedicinaNET - Todos os direitos reservados.
Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.