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Caso Clínico – Você pensaria no diagnóstico que foi feito nesse caso de pleurite?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/11/2014

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Especialidades: Pneumologia/Radiologia/Medicina de Emergência

 

Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 70 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia, em uso regular de medicações, renal crônica em terapia de substituição renal realizando três sessões de hemodiálise por semana, e portadora também de sequela em perna esquerda por conta de poliomielite na infância, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de dor intensa pleurítica à direita, de início há cerca de três dias. Não relata outras queixas e precisa muito mal a evolução dos sintomas.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 112bpm, PA 120x78mmHg, FR 26cpm, SatO2 92% em ar ambiente, afebril, acianótica, enchimento capilar normal, ausculta cardíaca sem alterações, ausculta pulmonar apresentando diminuição de murmúrios vesiculares na base do hemitórax direito, exame abdominal sem alterações e membros inferiores sem achados, exceto por atrofia sequela no membro inferior esquerdo.

 

Foi realizada radiografia de tórax, mostrada a seguir:

 

Imagem 1. Radiografia de Tórax PA

 

 

Nesta radiografia da Imagem 1, notamos que apesar da presença das mamas atrapalhando a técnica e o fato de  a radiografia ter sido  batida em situação pouco inspirada pela paciente, notamos que a base direita apresenta opacidade que borra a silhueta do seio costofrênico, diferentemente do lado esquerdo onde, com algum esforço, podemos verificar a linha do diafragma bem delimitada na base do hemitórax esquerdo.

Uma vez que a paciente não apresentava qualquer sintoma compatível com um quadro de pneumonia de comunidade, foi optado por se realizar tomografia computadoriza de tórax com contraste (levando em conta que a paciente já era dialítica, não houve problemas quanto a esta questão). Exibimos a corte mais importante na Imagem 2.

 

Imagem 2. Tomografia com contraste de tórax

 

 

 

 

 

Diagnóstico e Discussão

Achados da Tomografia:

 

- Material hipoatenuante ocupando a luz e determinando aumento do calibre do ramo inferior do ramo intermédio da artéria pulmonar direita, compatível com tromboembolismo pulmonar, provavelmente agudo.

- Opacidades no pulmão direito, principalmente no segmento basal posterior, aspecto este sugestivo de infarto pulmonar.

- Faixas atelectásicas na base pulmonar esquerda.

- Derrame pleural com componente principal intracisural à direita.

 

Esta paciente foi diagnosticada como tendo uma embolia pulmonar (TEP) à direita. Um diagnóstico difícil, dada à apresentação clínica atípica. A suspeita foi muito bem levantada uma vez que o quadro clínico não era compatível com outra hipótese diagnóstica ainda mais comum que seria pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Uma vez que o d-dímero não teria papel neste caso, pois provavelmente viria alto (paciente idosa, com insuficiência renal crônica), a tomografia foi muito bem indicada nessa situação.

Pensar em sintomas e sinais específicos para diagnóstico de TEP normalmente não ajudam na prática, uma vez que sua frequência é igual entre pacientes com embolia pulmonar ou outros diagnósticos diferenciais.

 

Em um grande estudo intitulado PIOPED II, as seguintes frequências de sintomas e sinais foram observados entre os pacientes com TEP que não tinham doença cardiopulmonar prévia:

 

- Os sintomas mais comuns foram dispneia em repouso ou com esforço (73%), dor pleurítica (44%), tosse (34%), ortopneia com uso de > 2 travesseiros (28%), dor na coxa ou panturrilha (44%), inchaço na coxa ou panturrilha (41 por cento) e chiado (21%). O aparecimento de dispneia era geralmente em poucos segundos (46%) ou minutos (26%).

- Os sinais mais comuns foram taquipneia (54%), taquicardia (24%), estertores (18%), diminuição de murmúrios vesiculares (17%), hiperfonese de segunda bulha cardíaca (15%) e distensão da veia jugular (14%).

- Choque ocorreu em apenas 8% dos casos. Entre esses pacientes, dispneia esteve presente em 82% e dispneia ou taquipneia estavam presente em 91%. TEP maciço pode ser acompanhada por insuficiência aguda do ventrículo direito, que se manifesta por aumento da pressão venosa jugular e uma B3 audível do lado direito.

- Os sintomas ou sinais de trombose venosa profunda de membros inferiores (TVP) eram comuns (47%). Eles incluíram edema, eritema, sensibilidade ou um cordão palpável na panturrilha ou coxa.

 

É importante perceber que a embolia pulmonar é frequentemente assintomática. Isso foi demonstrado por uma revisão sistemática de 28 estudos que encontraram que, entre os 5.233 pacientes que tiveram uma trombose venosa profunda, 1665 (32%) tiveram TEP assintomática.

 

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