Hepatopatia Crônica com Ascite

Quadro Clínico

Paciente masculino, 53 anos, procura atendimento se queixando de grande aumento do volume abdominal nos últimos três meses. Nega doenças prévias, mas relata etilismo pesado há 15 anos. Ao exame físico encontra-se emagrecido, com presença de flapping, e abdômen globoso com sinais clínicos de ascite. É feito um ultrassom, mostrado na imagem 1.

Imagem 1 – Ultrassom de Abdômen

Diagnóstico e Discussão

O principal achado do ultrassom foi o seguinte: paciente apresenta sinais de hepatopatia crônica associada à grande quantidade de líquido livre na cavidade, confirmando a ascite suspeitada no exame físico.

Existem inúmeras causas de ascite, mas a causa mais comum de ascite em todo o mundo é a cirrose. E dentre as etiologias de cirrose, as que se destacam são o álcool e as hepatites, principalmente por vírus C. Outras causas comuns de ascite incluem ascite por insuficiência cardíaca, ou de origem neoplásica. E ainda 5% dos doentes terão de 2-3 causas sobrepostas.

Pacientes com ascite normalmente relatam distensão abdominal progressiva que pode ser indolor ou associada a desconforto abdominal. O curso de tempo durante o qual se desenvolve a distensão depende da etiologia da ascite. Pode desenvolver ao longo de apenas um dia (por exemplo, sangramento por trauma) ou meses (por exemplo, ascite maligna).  Ao exame físico, os pacientes com ascite, independentemente da etiologia, terão achados típicos no exame abdominal, como macicez no flanco, macicez móvel, semicírculos de Skoda e sinal do piparote positivo. Em casos de cirrose com insuficiência hepática é possível identificar outros achados, como flapping/Asterix, eritema palmar, ginecomastia, icterícia, esplenomegalia.

O diagnóstico da ascite é estabelecido com uma combinação de exame físico e imagem abdominal (geralmente ultrassonografia). Uma vez que o diagnóstico de ascite é feito, o próximo passo é olhar para a causa. Isso inclui, tipicamente, uma paracentese para avaliar o fluido ascítico. A paracentese abdominal é crucial para determinar a causa de ascite de um paciente e é indicada para todos os pacientes recém-diagnosticados.

Os testes iniciais que devem ser realizadas no líquido ascítico incluem avaliação da aparência (por exemplo, claro, sanguinolento, turvo, leitoso),  determinação do gradiente de albumina entre soro e ascite (necessário coletar albumina sérica junto), contagem de célula e diferencial (para verificar neutrofilia para diagnóstico de peritonite, ou presença de células neoplásicas), concentração de proteína total, glicose no líquido (malignidade, infecção, perfuração intestinal), ADA do líquido (para investigação de tuberculose), DHL no líquido (doença maligna, infecção ou perfuração intestinal), culturas (inocular em um par de balões de hemocultura, à beira-leito é a forma mais eficiente de recuperar micro-organismos), níveis de CEA (malignidade), concentração de triglicerídeos (ascite quilosa), concentração de amilase (ascite pancreática ou perfuração intestinal), concentração de bilirrubina (intestinal ou perfuração biliar), concentração sérica de BNP ou pró-BNP (insuficiência cardíaca).

Referências

Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330:337

Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 1998; 27:264

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