Trombose Venosa Subclávia

Quadro Clínico

Paciente feminina, 43 anos, renal crônica em terapia de substituição renal com hemodiálise há dois anos. A sua via para diálise é um permcath em subclávia esquerda. Veio evoluindo nas últimas semanas com edema e pletora facial, além de edema do membro superior esquerdo. A sessão de hoje na hemodiálise não foi realizada por ausência completa de fluxo no cateter. A paciente foi internada com suspeita de trombose no cateter e com hipótese diagnóstica de Síndrome de Veia Cava Superior. Inicialmente foi tentada desobstrução dom tPA, sem sucesso. O cateter foi sacado e a paciente foi submetida a uma tomografia contrastada de tórax e cervical para avaliação venosa.

Imagem 1 – Tomografia Computadorizada de Tórax

Diagnóstico e Discussão

Podemos notar na tomografia realizada a evidente trombose da veia subclávia esquerda, cujo lúmen está praticamente tomado por trombo (falha de enchimento visualizado na imagem 1). Esse fenômeno de trombose venosa profunda em circulação venosa de membro superior está, neste caso, nitidamente associado ao cateter de diálise.

Esse tipo de fenômeno é bastante conhecido e estudado. A fisiopatologia está relacionada inicialmente à própria presença do cateter intravenoso, que pode causar trauma endotelial e inflamação, que podem conduzir à trombose venosa. A maioria (até 80%) de eventos trombóticos que ocorrem nas veias superficiais e profundas da extremidade superior é devido à presença de cateteres intravenosos. O restante é devido à compressão mecânica por anormalidades anatômicas (exemplos: síndrome do desfiladeiro torácico, aneurisma de aorta, tumores mediastinais).

Para os pacientes com acesso venoso central, há uma grande variação na incidência de trombose venosa, chegando a 66% em alguns levantamentos. As maiores incidências relatadas de trombose venosa profunda em extremidade superior são de estudos em pacientes com cateteres centrais (assintomáticos e sintomáticos), particularmente aqueles com câncer.

É importante salientar que qualquer cateter intravenoso tem o potencial para causar trombose venosa. Isso inclui cateteres periféricos, cateteres centrais de inserção periférica, cateteres centrais tunelizados e não tunelizados, cateteres de longa-permanência e marca-passos.

Alguns detalhes são importantes para entender a formação de trombose. Um aspecto é o diâmetro do cateter em relação ao tamanho da veia. Isso determina quanto de sangue fluirá livremente em torno do cateter. Para veias de tamanhos semelhantes, a trombose é mais provável com um cateter de diâmetro maior, como os usados para plasmaférese, diálise, ou cateteres de triplo lúmen, em comparação com cateteres de lúmen único. Cateteres centrais inseridos perifericamente (PICCs) parecem ser associados a um maior risco de trombose venosa total (trombose superficial e profunda), em comparação com cateteres inseridos centralmente (CVC).

Antecedente de trombose venosa profunda também aumenta o risco de trombose venosa, extremidade superior induzida por cateter, em pelo menos duas vezes. Além disso, estados pró-trombóticos congênitos ou adquiridos podem aumentar o risco de trombose venosa induzida por cateter da extremidade superior (isso vale para malignidade ou trombifilias, por exemplo).

Referências

Mustafa S, Stein PD, Patel KC, et al. Upper extremity deep venous thrombosis. Chest 2003; 123:1953.

Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, et al. Upperextremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004; 110:1605

Kucher N. Clinical practice. Deep vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med 2011; 364:861.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 12/02/2014 - Meta-Análise: Papel do Exercício na Osteoartrose - Lucas Santos Zambon
• 27/09/2022 - Tomografia ou Angiografia de Coronárias para Dor Torácica Estável - Lucas Santos Zambon
• 10/01/2014 - Perfil de segurança do fluconazol na gestação - Lucas Santos Zambon
• 14/02/2018 - Tiotrópio para DPOC em Estágios Iniciais - Lucas Santos Zambon
• 24/09/2021 - Revisão Sistemática sobre Terapia Inalatória Dupla ou Tripla na Asma - Lucas Santos Zambon