Empiema

Quadro Clínico

Mulher de 72 anos há três semanas com febre e dor torácica à esquerda. Paciente portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2 em seguimento ambulatorial. Ao exame físico apresentava nítida propedêutica de derrame pleural à esquerda. Foi feita toracocentese diagnóstica na qual foi observada a presença de pus, configurando empiema. A seguir foi realizada tomografia de tórax, que pode ser vista na imagem 1.

Imagem 1- Tomografia de Tórax

Discussão

Podemos observar nesta tomografia de tórax que há um derrame pleural loculado à esquerda, o que é compatível com o achado de empiema da toracocentese, e indica tanto a necessidade de drenagem quanto de provável toracoscopia.

Os derrames pleurais parapneumônicos são os derrames que ocorrem no espaço pleural adjacente a uma pneumonia bacteriana. Elas ocorrem em pelo menos 40% das pneumonias bacterianas. São classificados em não complicados, complicados e empiema. Derrames complicados ocorrem quando há invasão bacteriana persistente do espaço pleural. A invasão bacteriana normalmente leva a um aumento do número de neutrófilos, e o desenvolvimento de acidose do fluido pleural resulta da utilização anaeróbica da glicose pelos neutrófilos e bactérias. A formação de empiema é o terceiro estágio e é caracterizada por organismos bacterianos visto na coloração de Gram e/ou a aspiração de pus na toracocentese.

A grande maioria dos organismos responsáveis por um derrame pleural ou por um empiema são os mesmos que aqueles que causam a pneumonia. No entanto, alguns organismos, particularmente espécies anaeróbicas, são difíceis de isolar por cultura de fluido e/ou sangue. A inoculação de líquido pleural em frascos de hemocultura à beira-leito aumenta o rendimento microbiológico além dos recipientes estéreis usuais utilizados para a coloração de Gram e a cultura.

Odor pútrido em empiema é considerado diagnóstico de infecção anaeróbia; a coloração de Gram ajudará também a identificar anaeróbios devido à morfologia única dessas bactérias. As hemoculturas e as culturas de líquido pleural podem ser úteis, mas são muitas vezes negativas.

Os organismos predominantes isolados de empiemas com anaeróbios são Fusobacterium nucleatum, Prevotella sp, Peptostreptococcus, e do grupo Bacteroides fragilis. Outras bactérias que são predominantes no empiema incluem Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus e Enterobacteriaceae. Pacientes com diabetes mellitus estão em maior risco de empiema secundário a Klebsiella pneumoniae. Staphylococcus aureus meticilino-resistentes (MRSA) muitas vezes provocam uma pneumonia necrotizante que é complicada por infecção pleural. Os Streptococcus pneumoniae também estão associados a uma alta taxa de empiema. Em pacientes com gripe, as principais causas de superinfecção bacteriana  têm sido empiema por S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes.

Referências

Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta­analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1700.

Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold SM. Bacteriology of empyema. Lancet 1974; 1:338.

Chapman SJ, Davies RJ. Recent advances in parapneumonic effusion and empyema. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:299

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