Rinossinusite Aguda Bacteriana e Tumor de Pott

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, de 16 anos de idade, tabagista, sem outras comorbidades ou alergias conhecidas, procurou serviço de pronto atendimento por febre, cefaleia de forte intensidade e surgimento de tumoração em região frontal por 2 dias. Há 2 semanas da admissão, havia apresentado sintomas de resfriado, com coriza, espirros e tosse seca, com melhora transitória até desenvolver obstrução nasal, descarga nasal purulenta e sensação de peso e dor facial na última semana.

Durante todo o período manteve-se afebril e em bom estado geral e fez uso apenas de analgésicos simples e descongestionante nasal. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado; consciente e orientado; eupneico; com sinais vitais; pressão arterial (PA), 136x78mmHg; frequência cardíaca (FC), 102bpm; frequência respiratória (FR), 20RPM; SO₂, 96% em ar ambiente; T, 38,8ºC. Na ectoscopia, foram visualizadas tumoração amolecida, quente e hiperemiada em região frontal, presença de rinorreia anterior purulenta, sem demais alterações à avaliação clínica.

Devido à história compatível com um episódio de rinossinusite aguda bacteriana, fez-se a hipótese de Tumor de Pott como complicação dessa sinusite. O paciente teve o diagnóstico confirmado por ressonância nuclear magnética, também sendo identificada extensão intracraniana com presença de abscesso, conforme mostra a Figura 1. Devido ao quadro, foi internado para realização de tratamento cirúrgico, obtenção de material para culturas e antibioticoterapia prolongada, sendo iniciado o tratamento com metronidazol, vancomicina e ceftriaxone.

RNM: ressonância nuclear magnética.

Figura 1 - RNM.

Discussão

A rinossinusite aguda é uma condição comumente encontrada e manejada na atenção primária. Seu diagnóstico é clínico, definido pela inflamação da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais manifestada por bloqueio/obstrução/congestão nasal e/ou rinorreia anterior ou posterior associado à facialgia e/ou à hiposmia.

Os principais fatores de risco são inflamação alérgica da mucosa e tabagismo, também estando associados fatores ambientais (meses de inverno, poluição do ar, clima úmido) e anatômicos (desvio de septo, polipose nasal, infecção odontogênica). A etiologia é majoritariamente viral e a doença é autolimitada, com até 2% dos casos desenvolvendo infecção bacteriana. O tratamento clínico inicial deve ser feito sintomaticamente com lavagem nasal com soro fisiológico, analgésicos/antitérmicos e corticosteroides intranasais. Corticosteroides sistêmicos por via oral podem ser utilizados caso haja cefaleia ou facialgia de forte intensidade.

Apesar de já estar demonstrada a ausência de benefício do uso de antimicrobianos na maior parte dos casos, as taxas de sobreprescrição são alarmantes em todo o mundo, quando deveria ser reservada para pacientes com quadro sugestivo de rinossinusite bacteriana, isto é, duração maior que 10 dias, além de três dos seguintes: febre >38ºC, rinorreia purulenta, facialgia intensa ? especialmente se unilateral, alterações de provas inflamatórias e piora após melhora inicial dos sintomas. A decisão do antibiótico deve considerar cobertura para Streptococcus pneumoniae e Haemophillus influenzae, podendo-se prescrever amoxicilina-clavulanato por 7 a 14 dias.

Não há papel para a radiografia de seios da face em seu diagnóstico, devendo-se reservar a realização de tomografia computadorizada ou RNM de seios paranasais com contraste se houver suspeita de complicação. As complicações da rinossinusite podem ser divididas em orbitárias (celulite pré-septal, celulite orbitária, abscesso subperiosteal e abscesso intraorbitário), intracranianas (trombose de seios cavernoso e sagital superior, abscessos epidural, subdural e cerebral, meningite e encefalite) e ósseas (osteomielite do osso frontal, manifestada como fístula frontocutânea ou Tumor de Pott) em ordem decrescente de incidência, e podem apresentar-se simultaneamente.

O tumor edematoso de Pott (do inglês Pott’s puffy tumor), descrito por Sir Percival Pott em 1760, é uma rara e potencialmente fatal complicação não oncológica da rinossinusite, sendo uma osteomielite de osso frontal com abscesso subperiosteal que se manifesta como tumoração bem delimitada. A introdução precoce de antimicrobianos para rinossinusite aguda pode não evitar a ocorrência de complicações, devendo o manejo envolver o alto grau de suspeição para reconhecimento precoce, diagnóstico por imagem e, caso pertinente, internação hospitalar, antibioticoterapia endovenosa, avaliação do especialista (otorrinolaringologista, oftalmologista, neurocirurgião, infectologista) e abordagem cirúrgica quando indicado.

Bibliografia

FOKKENS, Wytske J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology, v. 50, p. 1-298, 2012.

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Imagem: ask the Boogor Doctor. (2010). [online] Disponível em: http://www.boogordoctor.com/8-complications-of-sinusitis-3-that-can-kill/ [Acessado em 22 Marco 2018].