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Manejo do Choque Refratário

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 09/03/2020

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Caso Clínico

 

Paciente do sexo masculino, 58 anos de idade,portador de diabetes melito, em insulinoterapia e hipertensão arterialsistêmica (HAS) em uso regular de inibidores da enzima conversora daangiotensina (Ieca), apresenta-se no pronto-socorro com quadro de dor lombarintensa, febre de 39oC, tudo com início há 2 dias. Ao exame físico,apresenta: Escala de Coma de Glasgow, 15; frequência cardíaca (FC), 132bpm; pressãoarterial (PA), 76x54mmHg; frequência respiratória (FR), 26RPM; SatO2,94% em ar ambiente; exame físico de aparelho pulmonar e cardíaco normais;Giordano à direita; restante do exame abdominal normal; tempo de enchimentocapilar (TEC) de 5 segundos.

Foi levantada a hipótese diagnóstica de sepse, cometiologia em foco urinário com provável pielonefrite. Foi iniciado o tratamentocom ceftriaxone, 2g, intravenoso, e expansão com 1L de soro fisiológico emacesso calibroso periférico. Foram colhidos exames, e o primeiro resultadodisponível foi de gasometria arterial, que mostrava lactato de 40mg/dL e pH de7,2. Após 1h, o paciente mantinha-se hipotenso e com TEC aumentado, sendopassado cateter venoso central e iniciada noradrenalina. Foi transferido à UTIna sequência, e mantinha queda de pressão arterial mesmo com mais 1L de sorofisiológico e doses crescentes de noradrenalina. A equipe se reuniu paradiscutir o que seguir no manejo do choque séptico, que demonstravarefratariedade ao tratamento.

 

A Figura 1 mostra as múltiplas bombas de infusão.




        Figura 1 - Múltiplas bombas de infusão.

 

Discussão

 

Qual a definição de choque refratário?

Não existe uma definição consensual universal dechoque refratário. As definições propostas incluem falha em atingir a meta dePA, apesar da terapia com vasopressores, necessidade de terapia comvasopressores de resgate ou necessidade de altas doses de vasopressores. Dosesequivalentes de noradrenalina de 0,5mcg/kg/min ou 1mcg/kg/min são propostascomo limiares para definir a terapia com altas doses de vasopressores e choquerefratário. Estudos observacionais sugerem que, usando-se essa definição, 6 a7% dos pacientes críticos podem desenvolver choque refratário.

 

O Quadro 1 apresenta a equivalência de vasopressorescom noradrenalina.

 

Quadro 1

 

Equivalência de Vasopressores com Noradrenalina

Medicação

Dose

Equivalência com noradrenalina

Epinefrina

0,1mcg/kg/min

0,1mcg/kg/min

Dopamina

15mcg/kg/min

0,1mcg/kg/min

Fenilefrina

1mcg/kg/min

0,1mcg/kg/min

Vasopressina

0,04UI/min

0,1mcg/kg/min

 

Quais são as terapias de resgate para se utilizar emum choque refratário?

Apesar dos efeitos hemodinâmicos favoráveis, nenhumadas terapias descritas a seguir foi conclusivamente comprovada como capaz dereduzir a mortalidade dos pacientes após o início do choque refratário, enenhum agente mostrou-se superior em ensaios clínicos randomizados. Osdesfechos de pacientes com choque refratário em geral são ruins apesar do usodessas terapias de resgate, argumentando a favor do início precoce de terapiasmelhor estudadas e seguras, como terapia vasopressora combinada e suplementaçãode glicocorticoides.

 

AFigura 2 mostra as moléculas daadrenalina e da noradrenalina, e o Quadro 2 apresenta a terapia de resgate parachoque refratário.

 



        Figura2 - Moléculas daadrenalina e da noradrenalina.

 

Quadro 2

 

Terapia de Resgate para Choque Refratário

Terapia

Dose

Eventos adversos

Hidrocortisona

Bolo: 50mg, IV, 6/6h, ou 100mg, IV, 8/8h

Infusão contínua: 10mg/h

Infecção, hiperglicemia, hipernatremia

Cloreto de cálcio

Bolo: 1 a 2g, IV

Infusão: 20 a 50mg/kg/h

Hipercalcemia

Inibição de efeito ß-adrenérgico

Bicarbonato de sódio

1 a 2mEq/kg, IV

Hipernatremia

Hipocalcemia

Acidose respiratória

Trometamina

9mL/kg (324mg/kg ou 2,7mEq/kg) até 500mg/kg/dose em 60min

Hipercalemia

Sobrecarga hídrica

Azul de Metileno

Bolo: 1 a 2mg/kg, IV, 4/4h ou 6/6h

Infusão: 0,25 a 1mg/kg/h

Síndrome serotoninérgica

Hipoxemia

Hipertensão pulmonar

Hidroxicobalamina

5g, IV

Interferência em sensores de hemodiálise

Ácido Ascórbico

25mg/kg, IV, 6/6h ou 1,5g, IV, 6/6h

Mínimos

Tiamina

200mg, IV, 12/12h

Mínimos

Terlipressina

Bolo: 1mg, IV, 6/6h

Infusão: 1,3mcg/kg/h

Redução de débito cardíaco

Aumento da resistência vascular pulmonar

Angiotensina II

Início: 2 a 10ng/kg/min

Máximo: 20 a 40ng/kg/min

Hipertesão

Alcalose metabólica

 

Bibliografia

 

1.            Jentzer JC et al. Management of RefractoryVasodilatory Shock. CHEST 2018; 154(2):416-426

2.            Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med.2013;369(18):1726-1734.

3.            Imagem 1 disponível em: https:/www.arcomed.com/wp-content/uploads/2018/04/Arcomed-ICU.jpg

4.            Imagem 2 disponível em: http://2.bp.blogspot.com/-zLwCetxlKZU/VRWTSqpWABI/AAAAAAAAAic/G-_ujNpo47k/s1600/noradrenalina.png

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