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Última revisão: 02/07/2009
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Reproduzido de:
Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)
Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Brasília / DF – 2007
CID 10: A37
Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até em morte.
Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.
O homem é o único reservatório natural. Não foi demonstrada a existência de portadores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.
A transmissão se dá, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível, através de gotículas de secreção da orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco freqüente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.
Em média, de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42 dias.
Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de cinco dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até três semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de seis meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4-6 semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.
A susceptibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações:
• após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;
• após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DTP ou DTPa: imunidade por alguns anos. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.
A Coqueluche evolui em três fases sucessivas:
Fase catarral – inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa ou ausente, mal-estar geral, coriza e tosse seca) e dura de 1 a 2 semanas. A freqüência e a intensidade dos acessos de tosse aumentam gradualmente até o surgimento das crises de tosse paroxística.
Fase paroxística – geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, em uma única expiração). Durante estes acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode ser seguida de apnéia e vômitos. A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de “guincho”. O número de episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais freqüentemente à noite. A freqüência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas duas primeiras semanas; depois, diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem. Esta fase dura de 2 a 6 semanas.
Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e em alguns casos pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da Coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos.
Em indivíduos não adequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos, a Coqueluche nem sempre se apresenta sob a forma clássica acima descrita, podendo manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, porém sem paroxismos e o guincho característico.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de indivíduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais, de Coqueluche. Nessas crianças, a doença manifesta-se através de paroxismos clássicos, algumas vezes associados a cianose, sudorese e vômitos. Também podem estar presentes episódios de apnéia, parada respiratória, convulsões e desidratação decorrente dos episódios repetidos de vômitos. Estes bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados.
• Respiratórias – pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma.
• Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
• Outras – hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, ingüinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, etc.
Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).
Realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido de nasorofaringe com técnica adequada (ver normas e procedimentos no Anexo 3).
Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, pode-se realizar os seguintes exames:
• leucograma – no período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm³. Os leucócitos totais no final desta fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm³, associado a uma linfocitose de 60% a 80%. Nos lactentes e nos pacientes com quadro clínico mais leve, a linfocitose pode estar ausente.
• raios X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares.
A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o tratamento da Coqueluche, visto ser mais eficiente e menos tóxico. Este antibiótico é capaz de erradicar o agente do organismo em um ou dois dias quando seu uso for iniciado durante o período catarral ou início do período paroxístico, promovendo, assim, a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, tem-se isolado Bordetella pertussis de pacientes até 7 dias após o início do uso da eritromicina.
Dose indicada – 40 a 50 mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), por via oral, dividida em 4 doses iguais, durante 14 dias.
No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:
• crianças – 40 mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem definida.
• adultos e crianças com mais de 40 kg – 800 mg (SMZ)/dia e 160 mg (TMP)/dia de 12 em 12 horas.
A imunoglobulina humana não tem valor terapêutico comprovado.
Alguns cuidados gerais importantes
Nos episódios de tosse paroxística, a criança deve ser colocada em lateral ou decúbito de drenagem para evitar a aspiração de vômitos e/ou de secreção respiratória. Se ocorrer cianose, deve-se aspirar delicadamente a secreção nasal e oral. Na presença de apnéia, aspirar delicadamente as secreções. Há indicação do uso de oxigênio. Estimular manualmente a respiração e, caso não obtenha resposta, utilizar ambu.
Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da Coqueluche pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica.
A morbidade da Coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 80 eram notificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/100 mil habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, tendência decrescente. Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidência de 10,64/100 mil habitantes, a maior taxa observada na década. Em 1995, registraram-se 3.798 casos (coeficiente de incidência de 2,44/100 mil habitantes) e, a partir de então, o número de casos anuais não excedeu 2 mil, mantendo-se com coeficiente de incidência em torno de 1/100 mil habitantes. Nos últimos três anos, o número de casos não chegou a 1.000/ano e o coeficiente de incidência manteve-se inferior a 0,05/1.000 habitantes (Gráfico 1). Desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações, em 1973, quando a vacina tríplice bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianças menores de 7 anos, observa-se um declínio na incidência da Coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais não fossem elevadas. A partir dos anos noventa, a cobertura foi se elevando, principalmente a partir de 1998, resultando em importante modificação no perfil epidemiológico desta doença (Gráfico 1). Entretanto, nos últimos anos, surtos de Coqueluche vêm sendo registrados, principalmente em populações indígenas.
O grupo de menores de um ano concentra quase 50% do total de casos (Gráfico 2) e apresenta o maior coeficiente de incidência (Gráfico 3). Isto se deve, provavelmente, à gravidade do quadro clínico nesta faixa etária, o que, por sua vez, leva à maior procura dos serviços de saúde e maior número de casos diagnosticados.
A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase todos os óbitos por Coqueluche.
Gráfico 1. Coeficiente de incidência da Coqueluche¹ e cobertura vacinal pela DTP².
Fonte: ¹Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover; ²Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGPNI; ³Dados sujeitos a revisão.
Gráfico 2. Número de casos de Coqueluche, por grupo de idade. Brasil, 1992-2003
Fonte: Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover. Dados sujeitos a revisão.
Gráfico 3. Coeficiente de incidência da Coqueluche, por grupo de idade. Brasil, 1982-2003
Fonte: Ministério da Saúde/SVS/Devep/CGDT/Cover. Dados sujeitos a revisão.
A Coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussis (Anexos 1 e 2).
• Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes.
• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.
• Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
» tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração;
» guincho inspiratório;
» vômitos pós-tosse.
• Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e tenha história de contato com caso confirmado como Coqueluche pelo critério clínico.
• Critério laboratorial – todo caso suspeito de Coqueluche com isolamento de Bordetella pertussis.
• Critério epidemiológico – todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como Coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).
• Critério clínico – todo caso suspeito de Coqueluche cujo hemograma apresente leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm³) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm³), desde que sejam obedecidas as seguintes condições: resultado de cultura negativa ou não realizada; inexistência de vínculo epidemiológico (vide item acima); não confirmação de outra etiologia.
Caso suspeito que não se enquadra em nenhuma das situações descritas anteriormente.
Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Os casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas devem ser notificados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de vigilância local, a fim de se proceder a coleta de material para a realização de cultura para a Bordetella pertussis.
Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de um ano quase sempre evoluem para quadros graves. A grande maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente.
Para crianças com menos de um ano pode se tornar necessária a indicação de assistência ventilatória (oxigenação e broncoaspiração), drenagem de decúbito, hidratação e/ou nutrição parenteral. Nesta situação, verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.
Os doentes com Coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório durante cinco dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos não submetidos a antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de três semanas.
Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações constantes do Anexo 3.
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de Coqueluche deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal com a DTP. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos. Deve-se realizar a quimioprofilaxia conforme indicado no tópico Controle dos comunicantes.
O caso suspeito atendido nas unidades sentinelas previamente determinadas deve ser imediatamente investigado, a fim de se garantir a coleta oportuna de material para a realização de cultura de Bordetella pertussis.
A ficha de investigação da Coqueluche, no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
• Anotar na ficha de investigação os dados dos antecedentes epidemiológicos e clínicos
» Observar com atenção se o caso notificado enquadra-se na definição de caso suspeito de Coqueluche;
» Acompanhar a evolução do caso e o resultado da cultura de Bordetella pertussis.
• Verificar se no local de residência, creche ou na escola há indícios de outros casos suspeitos. Quando não se identificar casos nestes locais, interrogar sobre deslocamentos e permanência em outras áreas.
Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade.
• Busca ativa de casos
» Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, escola, local de trabalho e em unidades de saúde.
Define-se como comunicante qualquer pessoa exposta a um caso de Coqueluche, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).
• A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola e outros locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso.
• Identificar os comunicantes com tosse.
• Coletar material de nasofaringe dos comunicantes com tosse, a fim de realizar cultura de Bordetella pertussis (Anexo 3).
• Verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando doses registradas na caderneta de vacinação e, se necessário, atualizar o esquema vacinal dos menores de sete anos com a vacina DTP.
• Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investigação da Coqueluche.
• Manter a área sob vigilância até 42 dias após a identificação do último caso (período máximo de incubação observado).
• Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussis.
Atenção
Priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de 3 dias.
• Em situações de surto de síndrome coqueluchóide, deve-se coletar material de nasofaringe para realização de cultura. Na impossibilidade de coletar material de todos os casos, o que sobrecarregaria a vigilância e o laboratório, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
» tempo da doença – coletar espécime clínico de casos em fase aguda da doença, ou seja, com menos de quatro semanas de evolução;
» tempo de uso de antibiótico – priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de três dias;
» distribuição dos casos – coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo, diferentes creches, aldeias, salas de aula, etc.
• É de responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a coleta de material para exame, de acordo com a organização de cada local.
• É fundamental que a coleta seja feita por pessoal devidamente treinado.
Atenção
Não se deve aguardar os resultados dos exames para a instituição do tratamento, desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para confirmar os casos e nortear o encerramento das investigações.
A análise dos dados tem como objetivo proporcionar conhecimentos atualizados sobre características epidemiológicas no que diz respeito, principalmente, a distribuição da incidência por áreas geográficas e grupos etários, taxa de letalidade e eficiência dos programas de vacinação, bem como a detecção de possíveis falhas operacionais da atividade de controle da doença na área. Portanto, quando da ocorrência de surtos faz-se necessário sistematizar as informações em tabelas e gráficos, considerando critérios de confirmação do diagnóstico, proporção de casos em vacinados, padrões de distribuição da doença e cobertura vacinal. A consolidação dos dados, considerando-se as características de pessoa, tempo e lugar, permitirá uma caracterização detalhada da situação epidemiológica.
As fichas de investigação de cada caso devem ser analisadas considerando-se as seguintes alternativas utilizadas para o diagnóstico:
• critério laboratorial – o isolamento da Bordetella pertussis classifica o caso como confirmado;
• critério epidemiológico – o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outros casos confirmados de Coqueluche pelo critério laboratorial classifica o diagnóstico como caso confirmado;
• critério clínico – caso suspeito de Coqueluche com resultado de hemograma com leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm³) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm³), com resultado de cultura negativa ou não realizada, mesmo sem a demonstração de vínculo epidemiológico com outro caso confirmado laboratorialmente, desde que não se confirme outra etiologia, classifica o diagnóstico como caso confirmado;
• descartado – caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.
As investigações de surtos devem ser sumarizadas em um relatório com as principais conclusões, dentre as quais destacam-se:
• se o surto foi decorrente de falhas vacinais;
• que ações de prevenção foram adotadas e quais as que devem ser mantidas a curto e médio prazos na área;
• avaliação da magnitude do problema e da adequação das medidas adotadas, visando impedir a continuidade de transmissão da doença;
• condições do programa de imunização na área, principalmente com referência à manutenção de elevadas e homogêneas coberturas vacinais, conservação e aplicação da vacina utilizada;
• avaliação da situação da vigilância da doença na área;
• medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunização, quando pertinentes;
• medidas adotadas em relação à vigilância: busca ativa de casos, definição de fluxo de vigilância para a área, definição de conduta para identificação e investigação de outros surtos e capacitação de pessoal para coleta e transporte de material.
Quando a doença manifestar-se apenas sob a forma endêmica, a cada final de ano deve-se elaborar um relatório contendo informações sobre o desempenho operacional da vigilância epidemiológica (Anexo 4), tendência temporal, distribuição espacial da doença, cobertura vacinal em menores de um ano e homogeneidade.
A medida de controle da Coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde.
A vacina contra a Coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças com histórico anterior da doença. A DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice acelular) é recomendada até a idade de seis anos (6 anos, 11 meses e 29 dias), sendo que a vacina combinada DTP+Hib é preconizada para os menores de um ano, pelo Ministério da Saúde.
Considera-se pessoa adequadamente vacinada quem recebeu três doses de vacina DTP (contra difteria, tétano e Coqueluche) ou DTP+Hib (contra difteria, tétano e Coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir de dois meses de vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses) e com 1º reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses após a 3ª dose e o 2º reforço com 4-6 anos de idade.
• A eficácia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80%-90% para difteria; 75%-80% para Coqueluche e 100% para tétano. A imunidade conferida pela vacina não é permanente e decresce com o tempo. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina a proteção pode ser pouca ou nenhuma.
• Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (vide Manual de Procedimentos para Vacinação)
• Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório, com choque ou episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).
• Eventos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP são de caráter benigno e ocorrem nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São comuns reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor) e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Menos freqüentemente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolável, episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão (vide Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação).
• De acordo com o calendário nacional de vacinação (Portaria MS nº 597, de 8/4/04), é indicada a aplicação de três doses da vacina tetravalente nas crianças menores de um ano. Esta vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC, podendo ser utilizada por cinco dias após a reconstituição (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente, da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações);
• Deve ser aplicada por via intramuscular profunda, sendo que a via subcutânea deve ser utilizada em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de sangramento (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).
• Contra-indicações – reação anafilática grave ao mesmo produto ou qualquer de seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina; quadro neurológico em atividade (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).
• Eventos adversos – os sintomas locais mais freqüentes relatados nas primeiras 48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos relatados em igual período desaparecem espontaneamente, dentre os quais febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal-estar geral e irritabilidade. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convulsões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo as anafiláticas, são raros (vide Nota Técnica Introdução da Vacina Tetravalente).
• Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie) e é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas ou episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).
• Deve ser aplicada por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2ºC e +8ºC, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).
• Contra-indicações – reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administração da vacina acelular ou da celular (DTP) (vide Manual de Procedimentos para Vacinação).
• Eventos adversos – os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas acelulares são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e intensidade. Raramente, pode ocorrer febre > 40ºC; convulsões febris, choro com 3 horas ou mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos (vide Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais).
• Rotina – o Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da vacina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. Doses subseqüentes da vacina DTP deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e aos 4-6 anos de idade (2º reforço).
Esquema recomendado para as vacinas DTP+Hib e DTP
|
Vacina |
Dose |
Idade |
Intervalo entre as doses |
|
DTP+Hib |
1ª dose |
2 meses |
8 semanas |
|
|
2ª dose |
4 meses |
8 semanas |
|
|
3ª dose |
6 meses |
8 semanas |
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DTP |
1º reforço |
15 meses |
6 a 12 meses |
|
|
2º reforço |
4-6 anos |
após a 3ª dose |
Fonte: Ministério da Saúde. Portaria nº 597, de 8/4/04.
• Casos isolados e surtos – proceder a vacinação seletiva da população susceptível, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.
Isolamento – recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas durante o período de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco da transmissão para outras crianças expostas. Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a fim de evitar o contágio.
Quarto privativo – enquanto o paciente estiver transmitindo a bactéria. Pode haver compartilhamento com mais de um paciente com o mesmo diagnóstico. O quarto deve ser mantido com a porta fechada.
Lavagem de mãos – deve ser feita antes e após o contato com o paciente, após a retirada das luvas, de máscara e quando houver contato com materiais utilizados pelo paciente.
Uso de máscara – recomenda-se o uso de máscara comum para todos os que entram no quarto. Após o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado e o indivíduo deve lavar as mãos.
Transporte do paciente – deve ser limitado ao mínimo possível e, quando realizado, o paciente deverá usar máscara comum.
Limpeza e desinfecção – recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.
Os pacientes não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais (creche, escola, trabalho):
• por pelo menos cinco dias após o início de tratamento com antimicrobiano;
• nos casos não submetidos à antibioticoterapia o tempo de afastamento deve ser de três semanas após o início dos paroxismos.
Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de sete anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra a Coqueluche e orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação.
Importante
Para os menores de um ano, indica-se a vacina DTP+Hib; para as crianças com idade entre 1 ano e 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), a vacina DTP.
• Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse.
• Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa.
• Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e freqüente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, ser submetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças por 5 dias.
• Comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano.
• Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos.
• O medicamento de escolha é a eritromicina (de preferência o estolato), na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante 10 dias.
• No caso de intolerância à eritromicina pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:
» crianças: 40 mg (SMZ)/kg/dia e 8 mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem definida;
» adultos e crianças com mais de 40 kg: 800 mg (SMZ)/dia e 160 mg (TMP)/dia, de 12 em 12 horas.
A imunoglobulina humana não tem valor profilático ou terapêutico comprovado.
As pessoas devem ser informadas quanto a importância da vacinação como medida de prevenção e controle da Coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o número de doses preconizado pelo calendário vigente.
Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde se forem observadas as manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de Coqueluche.
*Opcional.
Pelo seu alto grau de especificidade, a técnica da cultura para o isolamento da Bordetella pertussis da secreção nasofaríngea é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da Coqueluche, embora sua sensibilidade seja variável. Como a Bordetella pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início.
Em condições ideais, a probabilidade de crescimento da bactéria é em torno de 60% a 76%. Interferem no crescimento bacteriano nas culturas:
• uso de antimicrobianos;
• coleta realizada após a fase aguda, pois é raro o crescimento após a 4ª semana da doença;
• uso de swab com algodão não alginatado, pois este material interfere no crescimento da Bordetella pertussis;
• coleta e transporte inadequados.
Em relação aos testes sorológicos, até o momento não se dispõem de testes adequados nem padronizados. Os novos métodos em investigação apresentam limitações na interpretação, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.
É importante salientar que o isolamento e detecção de antígenos, produtos bacterianos ou seqüências genômicas de Bordetella pertussis são aplicáveis ao diagnóstico da fase aguda.
• Realizar preferencialmente na fase aguda da doença.
• Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até três dias após instituição.
• Utilizar swab fino com haste flexível, estéril e alginatado.
• Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura ambiente.
• Coletar o material de uma narina.
• Utilizar um tubo de ensaio com meio de transporte específico (Regan-Lowe), com antibiótico.
• Identificar o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e horário da coleta.
• Introduzir o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe. Manter o swab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos e, em seguida, retirá-lo.
• Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+ 2 cm) e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.
Atenção
• O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
• O material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente após a coleta, em temperatura ambiente. Cada espécime clínico deverá ser acompanhado da ficha de encaminhamento de amostra ou de cópia da ficha de investigação epidemiológica da Coqueluche, conforme definição no âmbito estadual. Se a opção for a ficha de investigação epidemiológica, deve-se anotar se o material (espécime clínico) é do caso ou de comunicante.
• Na impossibilidade do envio imediato após a coleta, incubar em estufa bacteriológica com umidade à temperatura de 35ºC a 37ºC por um período máximo de 48 horas. Encaminhar, em seguida, à temperatura ambiente.
• Se o período de transporte do material pré-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada (> 35ºC), recomenda-se o transporte sob refrigeração, à temperatura de 4ºC.
Atenção
• Os tubos com meio de transporte que não forem utilizados no mesmo dia devem ser mantidos na geladeira até o momento da coleta.
• Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte antes de utilizá-lo.
• Estabelecer com o laboratório uma rotina referente ao envio de amostras (horário e local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliação periódica da qualidade das amostras enviadas, bem como outras questões pertinentes.
Figura 1: Meio de transporte com antibiótico.
|
Nº |
Indicador |
Cálculo |
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1 |
Percentual de casos investigados |
Nº de casos investigados X 100 Nº de casos notificados pelas unidades sentinelas |
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2 |
Percentual de casos investigados oportunamente (investigação realizada nas primeiras 72 horas após a notificação) |
Nº de casos investigados em 72 horas X 100 Nº de casos notificados pelas unidades sentinelas |
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3 |
Percentual de casos notificados com coleta oportuna de material para cultura (amostra de secreção de nasofaringe coletada em até três dias após o início da antibioticoterapia) |
Nº de casos com coleta de material oportuna X 100 Nº de casos notificados pelas unidades sentinelas |
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