Medicamentos Modificadores de Doença em Distúrbios Reumatóides e Adjuvantes

        3.3 Medicamentos modificadores de doença em distúrbios reumatoides e adjuvantes

O processo de destruição cartilaginosa e óssea que ocorre na artrite reumatoide pode ser reduzido por um grupo diverso de fármacos conhecidos como modificadores de doença reumática. Entre eles há os seguintes: hidroxicloroquina, sulfassalazina e metotrexato⁷. Estes atuam sobre a resposta imune, podendo suprimir o processo da doença, mas requerem de 2 a 6 meses de tratamento para resposta terapêutica completa¹. Idealmente o tratamento deve ser iniciado logo no princípio da doença, antes que o dano articular se apresente⁷. Entretanto, como nos primeiros meses o curso de evolução da artrite reumatoide é imprevisto e o diagnóstico incerto, usualmente a terapia se faz com o uso deanti-inflamatórios não-esteroides, que atuam apenas como sintomáticos. Os medicamentos modificadores da doença reumática devem ser introduzidos tão logo o diagnóstico, progressão e gravidade da artrite reumatoide sejam confirmados. Isto pode permitir a redução na dose do anti-inflamatório não-esteroide¹.

O uso dos medicamentos modificadores da doença reumática pode melhorar tanto os sintomas de inflamação articular como manifestações extra-articulares, tais como vasculite. Reduzem a erosão articular, que pode ser avaliada radiologicamente. Também interferem em alguns marcadores de laboratório para a atividade da doença, diminuindo os valores da velocidade de hemossedimentação, da proteína C reativa e algumas vezes também dos títulos de fator reumatoide¹.

A escolha do fármaco deve levar em conta as comorbidades e preferências do paciente. Metotrexato e sulfassalazina têm eficácia símile e são melhor tolerados do que outras opções terapêuticas. O tratamento deve utilizar um corticosteroide por curto prazo combinado a pelo menos um modificador de doença reumática, em pacientes com artrite reumatoide ativa recentemente diagnosticada, preferentemente em 3 meses do início dos sintomas persistentes. Naqueles com artrite reumatoide controlada, a dose dos medicamentos pode ser cautelosamente reduzida até a menor dose clinicamente efetiva¹.

O uso por longo prazo de modificadores da doença reumática é limitado pela toxicidade. Na ocorrência de efeitos adversos graves ou se não há benefício esperado com 6 meses de tratamento de um fármaco, deve ser descontinuado e substituído por outro. Pode-se considerar o uso de combinações, incluindo metotrexato e pelo menos mais um modificador de doença reumática, mas o aumento da toxicidade pode ser um problema^{1, 7}. Em revisão Cochrane, o uso de metotrexato em combinação reduziu de modo significante a dor e melhorou a função física, mas somente em pessoas com resposta inadequada ao metotrexato. Quando o balanço de eficácia e toxicidade foi levado em conta, o moderado grau de prova não mostrou vantagens estatisticamente significantes entre metotrexato em combinação e monoterapia²⁹.

Efeitos adversos com modificadores de doença reumática ocorrem frequentemente e podem causar risco à vida. A monitoria de laboratório cuidadosa é necessária para evitar toxicidade grave. Distúrbios sanguíneos, como supressão da medula óssea, podem ocorrer com muitos destes medicamentos. Controle com hemograma deve ser feito antes e durante o tratamento. O paciente deve receber aconselhamento para informar prontamente qualquer sintoma inexplicável, como sangramento, hematomas, púrpura, infecção, dor de garganta ou febre⁷.

Ácido fólico é utilizado na prevenção dos efeitos adversos do metotrexato na artrite reumatoide. Em revisão Cochrane, reduziu clinica e significantemente 79% dos efeitos adversos orais e gastrintestinais. Já o ácido folínico diminuiu 43%, mas não de forma estatisticamente significante. Dados sobre os efeitos adversos hematológicos do metotrexato não foram encontrados nos ensaios. Ambos, ácido fólico e ácido folínico não produziram alterações nos índices de atividade da doença quando comparados a placebo. O ácido fólico possui menor custo de tratamento³⁰ (ver monografia, página 372).

Sulfato de hidroxicloroquina é antimalárico com ação na artrite reumatoide e no lupus eritematoso sistêmico que apresenta melhor perfil de efeitos adversos. Revisão Cochrane demonstrou a eficácia da hidroxicloroquina no tratamento da artrite reumatoide, sendo que índices de abandono relacionados à toxicidade não diferiram do controle. O abandono de tratamento por falta de eficácia foi maior no grupo placebo³¹. Entretanto, seu benefício a longo prazo ainda não está estabelecido e seu efeito clínico modesto faz com que não seja considerada como primeira escolha. Pode ser considerada para tratamento de artrite reumatoide quando houver disfunção hepática ou renal, sobreposição com lupus eritematoso sistêmico ou preocupação quanto aos efeitos adversos de outros modificadores de doença reumatoide³². Sua eficácia no tratamento de lupus eritematoso discoide foi confirmada em outra revisão Cochrane, na qual também se verificou menos efeitos adversos³³ (ver monografia, página 986).

Metotrexato é o fármaco mais usado em artrite reumatoide na atualidade, sendo considerado como primeira linha de tratamento^{7, 34}. Tem sido amplamente utilizado como “padrão ouro” nos ensaios clínicos controlados que avaliam novos modificadores de doença reumática e agentes biológicos. Usualmente é administrado na dose inicial de 7,5 mg por via oral uma vez por semana, ajustado de acordo com a resposta até o máximo de 15 mg uma vez por semana (ocasionalmente 20 mg)¹. O uso em baixas doses é bem tolerado, mas permanece o risco de distúrbios sanguíneos e de toxicidade hepática e pulmonar⁷. Exige monitoria com hemograma completo (incluindo leucograma e contagem de plaquetas) e testes de função hepática a cada 2 semanas nas primeiras 6 semanas de tratamento e depois mensalmente durante 6 meses. A função renal deve ser avaliada a cada 3 meses^{1, 34}. É contraindicado na gravidez e em homens que planejam ter filhos. Pacientes devem ser aconselhados para o uso de contraceptivos por 3 meses depois da interrupção do tratamento. Durante o uso do fármacodeve-se recomendar a abstinência ou restrição do uso de álcool. Em revisão Cochrane, metotrexato teve um benefício clínico substante e estatisticamente significante comparado a placebo no tratamento de curto prazo da artrite reumatoide. Entretanto, seu uso esteve relacionado com índice elevado de abandono por efeitos adversos, três vezes superior ao placebo³⁵. Na artrite psoriática, revisão Cochrane demonstrou a eficácia de metotrexato em altas doses por via parenteral. O uso de baixas doses por via oral pode ser efetivo, mas novos ensaios clínicos são necessários para estabelecer sua eficácia³⁶.

Fosfato sódico de prednisolona (ver item 3.2 da Seção A, página 727). 

Prednisona (ver item 3.2 da Seção A, página 915).

Sulfassalazina tem efeito benéfico na supressão da atividade anti-inflamatória e também pode ser considerada como um fármaco de primeira linha no tratamento da artrite reumatoide. Porém, é mal tolerada por cerca de 25% dos pacientes. Efeitos adversos incluem distúrbios sanguíneos, hepatotoxicidade, reações cutâneas e distúrbios gastrintestinais⁷. As anormalidades sanguíneas ocorrem usualmente nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento e são revertidas com a interrupção. A monitoria com hemograma completo (incluindo leucograma e contagem de plaquetas) e testes de função hepática é necessário no início do tratamento e depois mensalmente durante os primeiros 3 meses¹. Pode ser considerada opção ao metotrexato como primeira linha de tratamento, pois é segura na gravidez e pode ser utilizada por homens que pretendem ter filhos, embora possa estar relacionada com oligoespermia. É considerada menos tóxica e o consumo de álcool não é proibido³⁷. Em revisão Cochrane, sulfassalazina parece ter um benefício clínico e estatisticamente significante na atividade da artrite reumatoide. Porém, seus efeitos sobre o estado de saúde global e a progressão radiológica permanecem incertos e parecem ser modestos³⁸. Em ensaios clínicos controlados e aleatórios mostrou-se superior a placebo e hidroxicloroquina³⁷ (ver monografia, página 968).

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