Anti-hipertensivos

13.4  Anti-hipertensivos

Rosa Martins

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a mais frequente doença cardiovascular e é problema relevante de saúde pública no Brasil e no mundo. A HAS é caracterizada pela elevação da pressão arterial sistólica (PAS) ou diastólica (PAD), ou ambas, a níveis que exigem adaptação do organismo, o que pode levar à lesão de órgão alvo. É considerada um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular (DCV).

A hipertensão é o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV) com prevelência estimada em 28%. Desde a década de 1980 as DCV, principalmente doença cerebrovascular e doença coronariana, se destacam como principais causas de morte no Brasil. Apesar disso, de 1983 a 2005 houve uma redução de 11,8% no índice de mortalidade.

Os fatores de risco para HAS são: idade, gênero, etnia, fatores socioeconômicos, ingestão de sal, obesidade, uso de bebidas alcoólicas e sedentarismo.

Os limites da pressão arterial considerados normais são arbitrários, e na avaliação deve-se considerar também a presença de fatores de risco, lesão de órgão alvo e comorbidades. A classificação mais recente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) para maiores de 18 anos sem comorbidades, não é a diretriz que orienta os documentos oficiais do Ministério da Saúde. Já o sétimo relatório do Joint National Committee (2003)4, elaborado nos EUA, propõe classificação simplificada, mas mais rigorosa (ver quadro abaixo) e é o que consta como recomendação do Ministério da Saúde, e consistente com revisão sistemática. O fato é que, independente da classificação adotada, a pressão arterial deve ser controlada.

Quadro 1. Classificação da pressão arterial de acordo com valores de pressão arterial sistólica e diastólica.

Fonte: Brasil, 2006.            

Programas de prevenção e controle da doença devem considerar os fatores de risco para HAS (prevenção primária) e DCV (prevenção primária e secundária). O cuidado do paciente deve ser multiprofissional e o propósito do tratamento é a manutenção de níveis pressóricos controlados conforme as características do paciente, e tem por finalidade a redução do risco de DCV, diminuir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos.

As medidas não farmacológicas devem ser estimuladas e têm por base a mudança do estilo de vida (controlar o peso, fazer exercícios, abandonar o tabagismo, melhorar o padrão alimentício, reduzir ingestão de sal e bebidas alcoólicas). São medidas eficazes na prevenção da doença, mas por dependerem de mudança no estilo de vida são pouco efetivas. O tratamento farmacológico utiliza diversas classes de fármacos selecionadas de acordo com a necessidade de cada paciente (presença de comorbidades, lesão em órgãos alvo, história familiar, idade e gravidez) e característica do fármaco, tendo como meta a prevenção de DCV. Frequentemente, pela característica multifatorial da doença, o tratamento da HAS requer associação de dois ou mais anti-hipertensivos.

Complicações da HAS não controlada são doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades. A incidência destas complicações aumenta os custos médicos e socioeconômicos da doença.

Populações Especiais

Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. Em nosso país predominam os miscigenados, que podem diferir dos negros quanto às características da hipertensão. Para esses pacientes, desde que não haja contraindicações, o uso de diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio é a opção mais racional.

No Brasil, estima-se que 65% dos idosos sejam hipertensos e é nesta faixa etária que prevalece a hipertensão sistólica isolada. Uma das limitações do tratamento da HAS nos idosos está relacionada com a disfunção gradativa e inespecífica dos órgãos. O que exige ajuste cuidadoso das doses dos medicamentos, redução gradativa da PA e acompanhamento adequado para identificação de reações adversas e interações farmacológicas. As classes de anti-hipertensivos recomendadas para esta população são os diuréticos tiazídicos, em baixas doses, IECA (enalapril), e bloqueadores de canais de cálcio.

Em crianças e adolescentes, a prevalência de HAS varia entre 2% e 13%. A verificação da PA é fortemente recomendada a partir dos 3 anos de idade, com atenção especial àquelas crianças com fatores de risco. O cuidado para estes pacientes consiste em medidas não farmacológicas e, caso não haja controle, a avaliação para seleção da farmacoterapia é semelhante a do adulto. É difícil tratar estes pacientes, pois há falta de apresentações apropriadas, e a intolerância às formas sólidas orais, própria de crianças e adolescentes, exige a manipulação de formulações extemporâneas líquidas para tornar possível a administração, o que nem sempre é viável nos sistemas de saúde.

O controle da HAS leve e moderada durante a gravidez ainda é controvertido. Além de não ser estabelecida clara diferença quanto a eficácia e segurança entre os anti-hipertensivos aprovados disponíveis para o tratamento da HAS na gravidez, a sua utilização não altera o risco em potência de pré-eclampsia. Sendo assim, o tratamento da HAS leve na grávida deve ser focado em medidas não farmacológicas, já nas formas moderada e grave pode-se optar pelo tratamento usual recomendado para cada condição clínica específica, excluindo-se os inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA) e antagonistas seletivos de receptores de angiotensina II (ARA II), em razão de efeitos teratogênicos em potência tão bem descritos.

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