Radiologia

 

Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

Os equipamentos podem ser contaminados, por meio do contato direto, com micro-organismos que são transmitidos para outros pacientes.       São observados elevados números de pacientes com infecções identificadas e sem diagnóstico.

Separar ou isolar os pacientes infectados.       Limpar, desinfetar e esterilizar os equipamentos de radiologia, como sondas de ultrassom e scanners de ressonância magnética.       Manter a pele e o quadro nutricional para pacientes submetidos a radioterapia.       Fornecer salas de procedimento adequadas, usar precauções assépticas e fazer a profilaxia antimicrobiana para procedimentos de radiologia de intervenção.

A radiologia, ou departamento de imagem do hospital, realiza vários procedimentos de diagnóstico, intervenção e terapia. Os serviços de diagnóstico incluem radiografia, tomografia computadorizada, ultrassom, fluoroscopia, ressonância magnética (RM), medicina nuclear e radioterapia. Os procedimentos de intervenção e invasivos, como angiografia, drenagem de abscesso, inserção de tubo de gastrostomia e inserção de cateteres centrais periféricos também são realizados nesse departamento. Os procedimentos terapêuticos incluem a radioterapia. Todos esses procedimentos envolvem risco de transmissão de patógenos infectantes a pacientes e profissionais de assistência à saúde (PASs). Essas infecções podem variar desde infecções mínimas (resultantes de procedimentos feitos em pele intacta) até infecções graves (resultantes de procedimentos mais invasivos).¹

As infecções podem ser transmitidas no departamento de radiologia por várias vias. As superfícies e os equipamentos podem ser contaminados e servir como fonte indireta para a transmissão. Por exemplo, pacientes que precisam de exame de imagem, como aqueles com tuberculose (TB) que precisam de um raio X, podem transmitir patógenos perigosos para os PASs. A transmissão pelo ar também é possível nas salas de espera, áreas de exame ou salas de tratamento.¹

O departamento de radiologia recebe um grande número de pacientes devido aos vários procedimentos de diagnóstico que executa. Esse volume pode levar, em alguns casos, à superlotação das salas de espera e ao fluxo constante de pacientes nas salas de exame, condições ideais para a transmissão de infecções por vias direta ou indireta. O departamento de radiologia também recebe muitos pacientes com doenças respiratórias, em diversos casos, de transmissão fácil – TB, por exemplo –, que podem servir como fontes de infecção para outros pacientes e PASs, principalmente se não receberam o diagnóstico e não foram estabelecidas precauções para esses pacientes.

Prevenção e controle de infecções no departamento de radiologia

Adotar as precauções-padrão é a primeira etapa para evitar infecções nesse departamento. Como os pacientes infectados e não diagnosticados podem transmitir rapidamente suas doenças para outros pacientes e PASs, uma estratégia de prevenção importante é usar máscaras (se possível) ou orientá-los sobre a prática da educação ao tossir, incluindo cobrir nariz e boca quando tossir ou espirrar. Os PASs do departamento de radiologia devem usar proteção respiratória ao cuidar desses pacientes.

Os pacientes com casos confirmados ou com suspeita de doenças infecciosas também devem ser separados dos demais.¹ O isolamento dos pacientes com doenças infecciosas confirmadas deve ser feito dentro do possível. Esses pacientes devem ser separados dos demais pelo menos cerca de 1 m, ou colocados em salas para apenas um paciente. Em condições ideais, são necessárias áreas de isolamento com controles de engenharia para evitar a transmissão de infecções pelo ar (como ventilação com pressão negativa) para departamentos de radiologia que recebem muitos pacientes com doenças infecciosas, como TB. Se essa alternativa é muito onerosa ou impossível, outra estratégia é agendar esses pacientes para os horários específicos do dia nos quais o setor não recebe outros pacientes ou levar os equipamentos de radiologia até seus quartos.^2,3

Assim como ocorre com todos os departamentos do hospital, o ambiente é uma fonte de transmissão de patógenos que poderiam causar infecções. Por exemplo, os radiologistas devem estar alertas sobre a higiene das mãos, e os supervisores precisam garantir que esses materiais estejam disponíveis quando realizarem monitoramento contínuo da adesão do PAS. A higiene das superfícies deve ser feita pela equipe de limpeza, usando agentes de limpeza e métodos adequados. Para reduzir a transmissão de micro-organismos pelo ambiente, as superfícies que entram em contato direto com os pacientes, como mesas de radiologia ou RM, racks torácicos e equipamento para enema, devem ser limpas e desinfetadas com um germicida aprovado pela Environmental Protection Agency (EPA)[*] entre cada paciente e totalmente limpas dentro da rotina. Algumas superfícies, como as mesas, podem ser cobertas com lençóis laváveis ou papel descartável.¹

Os pacientes e PASs estão sob risco de transmissão pelos procedimentos invasivos realizados no departamento de radiologia. Os PASs que executam procedimentos invasivos, como angiografia, estão sob risco de exposição a patógenos transmitidos pelo sangue em caso de acidentes com perfurocortantes ou respingos.¹ A proteção para essa situação inclui manusear os perfurocortantes com cuidado, realizar procedimentos de descarte com segurança e usar equipamentos de proteção individual adequados (EPIs). Foram documentados casos de pacientes que adquiriram infecções transmitidas pelo sangue por reutilizar seringas para injetar isótopos radioativos,⁴ assim como casos de hepatite B e C entre pacientes devido a procedimentos inadequados adotados para usar frascos de multidose nos departamentos de radiologia.⁵ Portanto, os PASs são responsáveis pelas práticas de injeção segura e técnicas assépticas ao usar frascos de multidose.

Limpeza, desinfecção e esterilização dos equipamentos de radiologia

Para evitar a transmissão de infecções nesse departamento, os PASs devem limpar, desinfetar e esterilizar de forma eficiente os equipamentos de radiologia. Os hospitais devem estabelecer um calendário regular para limpar, desinfetar e esterilizar esses equipamentos, além de limpá-los após cada procedimento. É necessário fazer a limpeza e a desinfecção de baixo nível nos equipamentos que entram em contato com a pele intacta, como os de radiologia, e esses procedimentos devem ser realizados após cada paciente. Os equipamentos usados para procedimentos invasivos e estéreis devem ser limpos e esterilizados após cada uso. Nos hospitais, o departamento de processamento estéril é responsável por essa tarefa.¹

Diferentes áreas nesse departamento apresentam diferentes oportunidades para transmissão de infecções, e as seções a seguir discutem algumas daquelas de maior risco.

Ultrassonografia

A ultrassonografia é uma ferramenta de diagnóstico muito usada no departamento de radiologia. Em geral, uma máquina de ultrassom pode ser usada em 30 pacientes por dia, tornando esse equipamento um potencial reservatório de patógenos perigosos.⁶ Por existir o risco de transmissão de infecções durante os procedimentos de ultrassom realizados por sondas, é recomendável que as coberturas de plástico estéreis sejam colocadas sobre as sondas e descartadas ao final do procedimento. Essas sondas também devem ser limpas rotineiramente, usando duas folhas de papel toalha para secar a superfície (a segunda após a primeira), e, em seguida, ser submetidas a uma desinfecção de baixo nível com pano com álcool.⁷ Se a sonda entrar em contato com membranas mucosas ou pele não intacta, é necessário fazer uma desinfecção de alto nível. Siga as recomendações do fabricante ao escolher o tipo de desinfetante para limpar a sonda. Os possíveis desinfetantes devem ser registrados na EPA e podem incluir glutaraldeído a 2% ou solução de hipoclorito de sódio diluída.⁶

O gel de ultrassonografia ajuda a transmitir as ondas de ultrassom da superfície dos pacientes para as superfícies do transdutor. A maioria dos géis não é estéril; entretanto, gel estéril deve ser usado em casos de intervenções.⁶ As recomendações sobre esse assunto ainda são ambíguas, pois um estudo que examinou o resultado do uso de gel não estéril antes dos procedimentos de biópsia na contaminação do local biopsiado identificou que o uso de gel não estéril não afeta a presença de micro-organismos nesse local.⁸

Ressonância magnética

A RM é uma técnica que cria um campo eletromagnético para produzir imagens com muitos detalhes. Os scanners de RM podem estar contaminados com vários micro-organismos, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) e enterococos resistentes a vancomicina (VRE), que podem provocar infecções. Para reduzir o risco de transmissão desses e de outros organismos em pacientes submetidos ao exame de RM, as áreas diretamente expostas aos pacientes devem ser limpas entre cada paciente; em muitos hospitais, os técnicos de RM fazem essa limpeza.⁹ Outra estratégia é a higiene completa, regular e adequada das mãos por parte dos técnicos de RM. Ver o Destaque 14.1 para mais estratégias de prevenção e controle de infecções (PCI).

Para que as máquinas de RM sejam limpas mais profundamente, o departamento de serviços ambientes pode ser convocado para essa tarefa. Em muitos casos, a equipe da limpeza não é autorizada a entrar na sala de RM devido aos perigos nela presentes, como extinção magnética (um término abrupto do ímã que expõe os operadores a risco de asfixia), objetos metálicos que ficam presos no ímã da RM e os equipamentos de limpeza mecânicos. Além disso, a limpeza do núcleo da RM é difícil, pois o único modo de limpar de forma eficiente essa área é engatinhar dentro e limpar com as mãos, o que coloca a equipe da limpeza em contato direto com as superfícies contaminadas. Portanto, muitas salas de RM não são limpas de forma adequada, ou essas áreas são ignoradas.⁹ O American College of Radiology (ACR) adverte que proibir a equipe da limpeza de cuidar das salas de RM levanta dúvidas sobre a higienização dessas salas.10 As diretrizes do ACR recomendam que os acabamentos e detalhes de construção dessa sala devem ser projetados para facilitar a limpeza com equipamento não motorizado. Isso inclui piso sem fendas e superfícies que possam ser friccionadas.¹⁰

Outra fonte de infecção na sala de RM vem do posicionamento das almofadas nas mesas, da cobertura dos colchões, dos travesseiros e de outros tecidos. Esses itens podem rasgar ou desgastar em algumas áreas, o que é um risco para proliferação de bactérias. Para evitar que os pacientes adquiram infecções por meio desses objetos, eles devem ser substituídos quando estiverem rasgados, desgastados ou não puderem ser usados.

Além disso, as almofadas da mesa devem ser limpas entre os pacientes. Como um especialista em prevenção de infecção pela RM observa, “em muitos centros de RM existe a falsa crença de que apenas colocar um lençol limpo sobre as almofadas da mesa, sem realmente limpá-las entre os pacientes, evitará a disseminação de agentes infecciosos. Poucos centros de RM limpam suas almofadas uma vez ao dia, muito menos entre os pacientes”.⁹

Os hospitais devem ter um processo amplo de orientação e treinamento para as pessoas responsáveis pela limpeza da sala de RM; a orientação e o treinamento devem ser inspecionados pelo gerente ou responsável pela RM e incluir o treinamento pelo fabricante. Portanto, todo o trabalho de limpeza da RM deve ser feito sob a supervisão do gerente ou responsável pela RM do hospital. Devem ser indicados um agente de limpeza e uma política de prevenção e controle de infecções especificamente para essa sala.⁹ Os hospitais devem credenciar as pessoas responsáveis por sua limpeza.⁹

Radiação usada na oncologia

A radiação usada na oncologia envolve o tratamento de pacientes com câncer usando radiação ionizante. Os pacientes submetidos à radiação sofrem efeitos colaterais locais e sistêmicos que podem deixá-los predispostos a infecções. Por exemplo, a pele de um paciente é afetada pela radiação, o que provoca inflamação, hiperpigmentação, perda de cabelo, pele seca e escamosa e ruptura de pele. Os esforços da PCI devem se concentrar em manter o quadro nutricional e a integridade da pele dos pacientes da oncologia, bem como protegê-la de irritação ou lesão.¹

Radiologia intervencionista

A radiologia intervencionista é um campo em rápido crescimento no qual são tratadas várias condições benignas ou malignas por meio de procedimentos pouco invasivos. Alguns dos procedimentos mais comuns incluem angiografia, angioplastia e colocação de stent (ou endoprótese) endoliminal. Uma vantagem desse tipo de intervenção é o risco reduzido de infecção para pacientes por causa do menor ponto de acesso no corpo.¹¹ Apesar de os riscos de infecções desses procedimentos serem menores do que aqueles de procedimentos cirúrgicos, o potencial para adquirir uma infecção ainda está presente. Dessa forma, algumas estratégias de PCI adequadas para essa especialidade incluem:⁷

      Uma sala de procedimento adequadamente projetada. Em geral, essas áreas de procedimento devem ser projetadas da mesma forma que as salas de cirurgia. Elas devem envolver um sistema de via única de deslocamento de paciente e PAS, com entradas separadas. A entrada do PAS deve estar conectada aos vestiários. Dentro da área de procedimento, dois locais distintos – de preferência duas salas de procedimento separadas – devem estar disponíveis para procedimentos não invasivos e invasivos. As superfícies nas salas devem ser lisas e de fácil limpeza e desinfecção. Os tetos falsos não devem ser usados nessas áreas, pois podem acumular pó. As salas de procedimento devem ter pressão positiva e trocas de ar frequentes para limitar a disseminação dos patógenos. Uma sala de apoio próxima à sala de procedimento é útil para guardar o descarte de lixo controlado e seguro.

      Uso de todas as barreiras estéreis durante os procedimentos. Essas precauções incluem preparo adequado da pele do paciente e antissepsia cirúrgica das mãos para os PASs. Como os PASs nesse departamento realizam procedimentos invasivos, eles são expostos a patógenos transmitidos pelo sangue. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) defendem o uso de precauções-padrão nesses casos, incluindo proteção dos olhos, máscara facial e luvas. A roupa especial para procedimentos radiológicos realizados sob condições estéreis inclui uma roupa cirúrgica, um avental ou jaleco de chumbo, um avental estéril e resistente a fluidos – que deve ser trocado entre os procedimentos –, gorro cirúrgico, propés, máscara para rosto e proteção para os olhos revestida com chumbo.⁷

      Profilaxia antibiótica. Essa prática envolve a seleção adequada de antibióticos e intervalo e duração corretos.¹¹

      Limpeza de equipamentos e áreas após os procedimentos. A sala onde são feitos os procedimentos deve ser limpa após cada uso. As áreas dessa sala que devem ser desinfetadas incluem a mesa de operação, o chão imediatamente ao redor dos controles da mesa, a unidade de raio X e os escudos de chumbo.

      Usar as melhores práticas para evitar infecções na corrente sanguínea associadas a cateteres (ISCCs). As melhores práticas para evitar ISCCs em vários departamentos do hospital também devem ser seguidas no departamento de radiologia intervencionista.

      Vigilância para as atividades de PCI durante procedimentos específicos suscetíveis a infecção. Alguns procedimentos, como angiografia, angioplastia, colocação de stent (ou endoprótese) endoluminal, embolização, acesso venoso central, procedimentos de drenagem e biópsia guiada por imagem, têm maior probabilidade de provocar infecção do que outros, por isso os PASs devem empregar o nível mais elevado de atenção para as estratégias de PCI ao realizar esses procedimentos.⁷

Referências

1.        Nihill D.M.: Imaging services and radiation oncology. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 64-1–64-6.

2.        Jensen P.A., et al.: Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep 54(RR-17):1–141, Dec. 30, 2005.

3.        Fiore A.E., et al.: Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep 57(RR-07):1–60, Aug. 8, 2008.

4.        Centers for Disease Control and Prevention: Patient exposures to HIV during nuclear medicine procedures. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 41:575–578, Aug. 7, 1992.

5.        Centers for Disease Control and Prevention: Transmission of hepatitis B and C viruses in outpatient settings—New York, Oklahoma, and Nebraska, 2000–2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 52:901–906, Sep. 2003.

6.        Ribner B.: Nosocomial infections associated with procedures performed in radiology. In Mayhall C.G. (ed.): Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp. 1262–1269.

7.        Halpenny D.: Interventional radiology. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 65-1–65-12.

8.        Gurel K., et al.: Does prebiopsy, nonsterile ultrasonography gel affect biopsy-site asepsis? Cardiovasc Intervent Radiol 31:131–134, Jan.–Feb. 2008.

9.        Joint Commission Resources: Preventing infection in the MRI suite. Environment of Care News 12:8–9, Feb. 2009.

10.    Kanal E., et al.: ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 188:1447–1474, Jun. 2007.

11.    McDermott V.G., Schuster M.G., Smith T.P.: Antibiotic prophylaxis in vascular and interventional radiology. AJR Am J Roentgenol 169:31–38, Jul. 1997.